氣管切開患者痰越來越少，這不是快好了而是……

背景

作為一名神經內科普通病房的護士，以往每年接觸氣管切開患者的數量不足3例，近兩年隨著科室腦血管介入的開展及腦血管重度狹窄患者的日益增多等原因，我們科室與重症監護病房、氣管切開患者的聯繫也日益頻繁，而普通病房氣管切開患者呼吸道的管理及併發症的預防及處理成了我們護理上的一大難點。

氣管切開是保證呼吸道通暢的一種應急手術，但術後護理不當，觀察不到位，會引起嚴重的併發症，而呼吸道梗阻是致命的併發症之一。

氣切患者呼吸機管理臨床中已經很成熟了，但是普通病房受環境、看護等各方面因素干擾，護理上沒有固定的模式。

該例患者由於痰痂堵塞氣管內套管引起了呼吸道的梗阻，在緊急情況下通過採取更換內套管、濕化後吸痰等一系列措施，患者轉危為安。現將病例報導如下：

一．病例介紹

患者，男，劉xx，57歲，於2018.2.10因「頭暈7小時」以「腦乾、小腦梗死、多發腦動脈狹窄」收入我科。入院後，患者一直咳嗽有痰，於2.15日因咳出大量咖啡樣痰液、血氧飽和度下降至85%轉入重症監護病房繼續治療。

2.22日因患者病情需要，給予氣管切開；2.24患者生命體征平穩後由重症醫學科轉入我科。

轉入時患者神志尚清，精神差，有時煩躁，刺激右側肢體可屈曲，左側肢體反應差，雙肺呼吸音粗，氣管切開第3天、離線1天，吸痰方式採取的是開放式吸痰方式，如下圖：

留置胃管、頸部深靜脈穿刺導管及尿管固定通暢。轉入後評估：T：38.0℃，P：102次／min，R:27次/min，SpO2：98～100％，BP：180/100mmHg。患者可經氣管切開套管咳出白色黏痰。

轉入後給予抗感染、化痰（每日給予持續滅菌注射用水霧化吸入濕化氣道，特布他林、布地奈德、氨溴索q8h霧化吸入）、每2日給予氣管切開處換藥、低流量吸氧(2 L／min)治療等對症處理。患者每天出入量基本保持平衡。

二．病情變化及處理措施：

患者轉入後，反覆體溫偏高，體溫波動在37.4-38.9℃之間，尿頻、尿液渾濁，給予膀胱沖洗、抗感染等措施；患者可自行從氣管切開處噴出黃白色粘痰；

患者氣切11天、離線9天時，患者突然出現呼吸困難、煩躁不安，口唇發紺、聽診肺部有濕羅音，氣切處紗布覆蓋，周圍黃白色分泌物，R：38次／min,P：120次／min，SpO2下降為84％，立即經氣管切開套管內吸痰，吸痰管插入3cm左右後受阻，給予叩背處理，患者癥狀未緩解，急請重症醫學科醫生會診。

會診意見是：立即更換內套管。給予鋪無菌巾，撤掉紗布，可見氣切周圍輕微紅腫，給予碘伏消毒、更換內套管，利多卡因注入氣道，緩解患者反覆吸痰引起的不適，繼續滅菌注射用水濕化氣道後吸痰，可吸出大量黃白色粘痰。

後檢查內套管，原氣管切開套管基本完全堵塞，呈現黑色。如下圖：（由於當時情況緊急未拍照，選自網路截圖）

百度圖片

更換氣管切開套管後，患者的呼吸困難立即緩解，R:20次／min，SpO2上升至97％,P:90次/min。

後諮詢神經外科、ICU專業人員，結合本科室情況，制定氣道濕化、氣切換藥、出入量計算、病情觀察等護理相關常規及應急預案。

三．反思總結

1．造成患者痰痂形成的主要因素:

(1)氣管切開是一項有創操作，會影響呼吸道的多種功能，造成過濾及纖毛濕化不足，且長期低流量氣管切開套管內吸氧、人為濕化不足，使痰液變乾，而黏稠痰液容易形成結痂，引起阻塞。因此，合理的濕化可稀釋痰液並保持呼吸道通暢。

(2)患者的出入量計算忽略了呼吸道蒸發及汗液蒸發的隱性丟失的水分：氣管切開後呼吸道水分丟失增加可達800-1000m1；且患者反覆發熱，體表汗液蒸發量比常人更甚，這兩部分出量的誤差可達1200ml左右；患者長期出量多、進量少，更易造成痰液結痂致呼吸道阻塞。氣管切開患者的失水嚴重，未考慮隱性失水部分。經胃管鼻飼的水分及氣道濕化的入量不足。

(3)未充分掌握吸痰指征及痰液分級與濕化關係：患者能自行咳痰/噴痰，普通病房護士對患者吸痰的需要未引起足夠重視，對痰液的觀察不仔細，沒有驗證氣道濕化的效果。發生呼吸道梗阻後每日要求責任護士1-2次給予患者試驗性吸痰，觀察痰液性狀及濕化效果。

(4)護士缺乏臨床經驗及一定的觀察能力，未能及時採取預見性的護理措施：

①患者在轉入時，可咳出/噴出白色黏痰，且痰液較多，而氣管切開套管堵塞前，患者家屬訴患者經氣管切開口咳痰明顯減少，咳嗽時基本無痰咳出。這個痰液由多到少是有個變化過程的，護士未對患者痰液量、痰液顏色、性狀進行動態評估或認為是患者癥狀好轉的一個表現，以至於痰痂堵塞氣道。

②患者轉入時，可自行咳出白色粘痰，經氣管吸痰次數少於無法咳痰患者，有時患者咳痰時護士不在現場，護士對痰液量、顏色、性狀的觀察有時只能依靠患者家屬描述，責任護士與患者家屬溝通不良，未及時發現患者病情變化過程。

2．氣管切開套管阻塞時主要臨床表現：

患者出現呼吸困難，口唇發紺，有痰鳴音，聽診肺部有濕羅音。插入吸痰管受阻，吸不出痰液或者只能吸出少量痰液。

心電監護血氧飽和度下降。如果患者出現完全阻塞時表現為發紺逐漸加重，呼吸頻率減慢，心率和血壓升高，出汗等癥狀，吸痰管無法進入套管內，用棉絮在管口處檢查無氣流噴出。

3．氣管切開患者的呼吸道管理：

⑴氣道濕化：

①氣體的加溫和濕化在改善呼吸功能、防治各種併發症的發生中發揮著重舉足輕重的作用 。我國機械通氣臨床應用指南（2006） 要求：無論何種濕化，都要求近端氣道內的氣體溫度達到 37°C，相對濕度100%，以維持氣道黏膜完整，纖毛正常 運動及氣道分泌物的排出，降低 VAP 的發生。[1]

②我們普通科室在管理氣管切開患者時，要和家屬做好溝通，在病房內配備溫濕度儀，保證病室環境：20-22℃，濕度：60-70%[2]；如果病房內濕度不夠，可以通過拖地、灑水、配備濕化器、氣切口局部生理鹽水紗布覆蓋等方式解決。如果患者發熱，病房內溫濕度需要適當調整。

③我們科室採用的是持續氣道內滅菌注射用水霧化濕化氣道，患者仍出現痰液粘稠，諮詢神經外科，採取氨溴索/特布他林加生理鹽水20ml持續泵入，泵速6ml/h，持續3天，患者痰液逐漸由IV級轉為II級。

④患者出入量保持平衡：對於氣切患者，要嚴格記錄患者汗液、痰液、氣管切開隱性出量等，指導患者達到足夠的入量，起到濕化痰液的效果；尤其發熱、痰液粘稠的患者，更要督促增加進水量，建議每日進水2000ml左右；若患者入量不足，消化功能弱等情況，可以和醫師進行溝通，適當進行靜脈補液。

⑵氣管切開處換藥：

①氣管切開術後切口感染常發生在氣管切開後5～7天。氣管切開局部要保持清潔、乾燥。切口周圍用5％碘伏棉球消毒2次/日。也可以根據分泌物的多少及敷料的清潔程度決定換藥次數。一般1～2次/天，被痰液浸濕應隨時更換。隨時觀察傷口有無感染跡象，如切口周圍出現濕疹或紅腫，可遵醫囑進行處理。同時注意蛋白質攝入，提高機體抵抗力。

②該患者氣切處換藥1次/2天，周圍有黃白色分泌物及紅腫，易造成氣切處感染，引起患者反覆體溫上升等。

筆者感悟：在臨床中，對於氣管切開機械通氣患者的護理研究比較多，普通病房氣管切開離線患者的護理研究的比較少，普通病房的氣切患者的系統護理還待完善及本土化。

責任護士在臨床中更要動態觀察氣切患者濕化效果及病情變化，如臨床經驗不足，要積極請求幫助。

參考文獻
[1]中華醫學會重症醫學會分 . 機械通氣臨床應用指南（2006）[2]不同病房溫濕度對氣管切開患者氣道濕化的影響 《中國急救復甦與災害醫學雜誌》 2018期 孫哲等

播放GIF

往期精選