查肺CT偶然檢出肺結節，如何管理？Fleischner指南要精讀

健康查體時，利用低劑量CT取代X光，旨在發現早期的肺部病灶，尤其是肺癌，早發現，早診斷，早治療，拯救了無數人的生命。這是非常科學恰當的做法！

對臨床醫生而言，門診就經常有因體檢偶然檢出肺結節而前來就診的病例。於是，這也成為醫生需要面對的挑戰：因為要從這些結節中，鑒別出那些處於早期或可治癒階段的肺癌，並非易事。

時至今日，如何在避免肺癌漏診？如何避免非癌性肺結節不必要的侵入性活檢、手術或隨訪之間取得平衡？仍然是很多臨床醫生難以抉擇的選項。

2017年2月，Fleischner學會發布了CT檢出肺部偶發性結節的管理指南，該指南的主要目的是減少針對CT檢出肺部偶發性結節不必要的隨訪檢查，為放射科和臨床醫師更好的管理該類患者提供指導，以下是指南的主要建議。

Fleischner學會將偶發肺結節劃分出來作為標準臨床照護的一項內容，這是符合當下需求的。

最近一項2006年至2012年獲得的成人胸部CT相關研究中，超過480萬人接受過至少一次胸部CT檢查，發現超過150萬個結節；2年內，接近63000個結節確診為新發肺癌。

因此，採取系統和循證的方法對這些結節進行處理，其重要性可見一斑。

建議1：孤立性非鈣化實性結節

? ＜6 mm的實性結節的低危患者不需進行常規隨訪（1C等級；強推薦，低或非常低質量證據）。

? ＜6 mm的實性結節的高危患者不需進行常規隨訪；但是，對於一些形態可疑，上葉位置或兩者兼具的＜6 mm的實性結節，12個月進行隨訪（2A等級；弱推薦，高質量證據）。

? 對於6~8 mm的孤立性非鈣化實性結節的低危患者，根據體積、形態和患者偏好，可在6~12個月進行初始隨訪檢查（1C等級；強推薦，低或非常低質量證據）。

? 對於6~8 mm的孤立性非鈣化實性結節的高危患者，建議在6~12個月進行初始隨訪檢查，在18~24個月再進行隨訪檢查（1B等級；強推薦，中質量證據）

? 對於＞8 mm的孤立性非鈣化實性結節，考慮3個月時進行隨訪，可結合PET和CT（PET/CT）、組織、樣本、或其中一組；以上任何選擇可依據結節體積、形態，合併症和其他因素（1A等級；強推薦，高質量證據）。

推薦2：多發性非鈣化實性結節

? 對於直徑＜6 mm的多發性非鈣化實性結結節，不建議進行常規隨訪（等級2B；弱推薦，中質量證據）。

? 對於至少有1個結節直徑＞6 mm的多發性鈣化實性結節，建議在3~6個月時進行隨訪，然後根據風險在18~24個月考慮是否進行第2次隨訪（1B等級；強推薦，中質量證據）。

推薦3：孤立性純磨玻璃結節

? 對於直徑＜6 mm的孤立性純磨玻璃結節，不建議進行常規隨訪（1B等級；強推薦，中質量證據）。

? 對於直徑≥6 mm的孤立性純磨玻璃結節，建議在6~12個月進行隨訪，之後每2年進行隨訪，直至5年（1B等級；強推薦，中質量證據）。

推薦4：孤立性部分實性結節

? 對於直徑＜6 mm的孤立性部分實性結節，不推薦進行常規隨訪（等級1C；強推薦，低或非常低質量證據）。

? 對於直徑≥6 mm的孤立性部分實性結節，考慮在3~6個月進行短期隨訪以評估結節的持續性。對形態可疑的結節（如分葉邊緣或囊性成分），實性成分增長，或實性成分＞8 mm，建議進行PET/CT、活檢或切除（1B等級；強推薦，中質量證據）。

推薦5：多發亞實性結節

? 對於結節＜6 mm的多發亞實性結節，須考慮感染的病因。若在3~6個月進行初始隨訪後病灶仍存在，考慮在2和4年時進行隨訪以確定結節的穩定性（等級1C；強推薦，低或非常低質量證據）。

? 對於至少有1個結節直徑＞6 mm的多發性亞實性結節患者，治療決策應根據最可疑的結節。在這種情況下，考慮感染性病因。若3~6個月後仍然存在，考慮多發原發性腺癌（等級1C；強推薦，低或非常低質量證據）。

當然，對主病灶做出介入和外科治療方案時，應把需要治療的其他潛在結節加以考慮在內。此外，可疑結節超過一個時，與孤立性結節相比，前者為肺癌的總體機率增加。

惡性病變的風險因素：總體考慮

結節的大小與形態

如前所述，結節的大小與惡性的風險有明確的關係，且這是影響處理決策的決定性因素。本指南中，結節進一步分為實性，磨玻璃，和部分實性亞型。然而，對這些亞型作出區分的標準並未取得完全一致的意見，目前仍然存在爭論。

VanRiel等在有經驗的胸部放射科醫生中用傳統的主觀標準把結節劃分為實性、純磨玻璃、亞實性結節的一致性進行了測試，結果發現在觀察者間和其自身對這些結節進行劃分的一致性均顯得極不穩定，全部受試放射科醫生正確劃分為實性結節或亞實性結節病灶僅佔所有病例的58%。

儘管如此，受試者對以下問題的看法是一致的，用縱隔窗和銳化濾器觀察薄層圖像時，某些結節因有些部分變得難以看清而被認為是亞實性的；在這種觀察模式下，結節的其他可見部分（非正常血管或支氣管結構）則被認為是實性的。

因此，用上述設置來觀察CT圖像時，代表浸潤腺癌早期徵象的細小實性或半實性成分會變得模糊不清；而對觀察這類結節當前比較贊同的看法是，在肺窗及邊緣強化（銳化）濾器的條件下進行主觀評估，判斷是否有實性成分及實性成分的範圍。

長期以來，邊緣毛刺征認為是惡性徵象；最近研究結果也證實，毛刺為患癌症的風險因素。目前，毛刺征一般以定性的方式進行界定，即有或無；而決定是否有毛刺的臨界值至今尚未明確。但是，毛刺征作為惡性的風險因素之一，經影像學檢出的結節中其優勢比（OR）為2.2-2.5。

結節的位置

肺癌多發於上肺葉，尤其好發於右肺。PanCan的研究結果顯示，肺結節位於上葉為風險因子之一，OR為2.0。腺癌和轉移癌趨向分布在外周，而鱗癌則較常見於接近肺門。小的實性結節位於肺裂周圍或胸膜下時，一般常為肺內淋巴結。

結節的多樣性

在NELSON對多髮結節患者的研究分析顯示，結節總數為1-4個時，原發性肺癌的風險增加；當結節計數為5個或更多時，考慮這些結節絕大多數為之前的肉芽腫性感染性疾病所遺留，患癌風險反而降低。而PanCan的研究結果表明，與單髮結節患癌的風險比較，多髮結節的癌症風險降低。

結節的增長率

根據結節的形態學和組織學，肺癌增長率的幅度很大。本指南推薦隨訪的間隔，是為了減少在確診前CT隨訪的檢查次數，同時又能避免肺癌的分期向更晚期進展。因此，本指南在制定隨訪推薦意見時必須考慮已檢測到結節的潛在增長率，以及是否有能力監測到結節在大小上的細微變化。

雖然電子卡尺線性測量依然是當前的臨床標準，但半自動結節容積測定積累的經驗提示這種方法對監測結節增長有更高的敏感性。目前測量結節的容積，其功能穩定、且經過認證的軟體尚未廣泛使用，本學會預期將來這種監測方法在將來的作用越發重要。

目前，實性肺癌的容積倍增時間已經明確（容積倍增1倍相當於直徑增加26%），且大多數實性肺癌的倍增時間在100-400天之間。亞實性肺癌結節，即相當於原發腺癌，更普遍表現為惰性生長，其平均倍增時間約為3-5年。因此，對亞實性結節推薦採取首次隨訪時間的間隔及總隨訪時間，較實性結節均有所延長。

肺氣腫和纖維化

CT影像學表現為肺氣腫，是肺癌一個獨立風險因子。NLST一項研究分析顯示，CT掃描發現每1000名肺氣腫患者，肺癌發生25例；而1000名CT掃描未發現肺氣腫者，肺癌發生為7.5例。

此外，Chiles等研究發現，肺氣腫顯著的慢性阻塞性疾病表型和小葉中央性肺氣腫嚴重程度增加，與患肺癌風險增加有關。肺纖維化，尤其是特發性肺纖維化，也是一個獨立風險因子，單獨與肺氣腫比較，其風險比（hazard ratio）為4.2。

年齡，性別，種族，和家族史

目前，年齡與肺癌之間的關係已經明確，隨著年齡的增大、患肺癌風險增高。＜35歲的肺癌仍相對罕見，在40歲之前也不太常見。年齡每增大10年，肺癌的發生率穩定增加。

最近，有幾項研究探索性別在肺癌風險因素中的可能作用。Chiles等在NLST項目中發現，女性的一些個體特徵與肺癌風險增加有關，如受教育程度較低、體質指數較低；但與男性相比，兩者6年的總體癌症風險無明顯差別。Boiselle等研究中檢測了患實性、非實性或部分實性結節的女性和男性的相對風險，發現女性患磨玻璃（非實性）結節風險顯著高於男性。PanCan等研究發現，女性性別為一風險因子，OR為1.8；但結節類型之間的關係未見報導。

肺癌家族史對吸煙者和從不吸煙者均為風險因子，總體相對風險在1.5範圍內，受影響的兄弟姐妹間則可達1.8。種族也是風險因子之一，在吸煙較少的條件下進行比較，黑人和夏威夷男性原住民的肺癌發生率明顯高於白人。

參考文獻：

Macmahon H, Naidich D P, Goo J M, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017.[J]. Radiology, 2017, 284(1):161659.

部分圖片和內容參考結核影像及醫學界公號及醫學顧事搜狐號等。

專家簡介

徐國綱，301醫院老年呼吸專業副主任醫師、副教授、碩士生導師。曾獲歐洲呼吸學會Fellow、霍英東基金、首都百佳青年醫生等榮譽稱號。任中國研究型醫院學會過敏醫學專委會常委兼秘書長、中國老年保健醫學研究會醫養康復分會常委兼秘書長、中國醫促會中老年呼吸保健分會委員等學術兼職。

擅長：呼吸疾病及老年疾病的診治，如肺部結節良惡性鑒別、肺癌綜合診治、急慢性咳嗽、哮喘與過敏性疾病、感染性疾病與肺結核、支氣管擴張症、肺間質病變、慢支與慢阻肺、老年共病及內科疑難病例的診治。

本科畢業於同濟醫大，留學英國聖安德魯斯大學（英國第三）獲博士學位。曾在獲歐洲呼吸學會項目在義大利錫耶納大學附屬醫院工作。其後特招入伍在301醫院工作至今。現任301醫院第二醫學中心感染管理辦負責人，國家老年疾病臨床研究中心青委會委員兼對外聯絡部負責人，全軍保健人員培訓基地臨床技能培訓中心負責人。

主持國家自然科學基金等10餘項，學術骨乾主持973子課題2項；發表SCI論文20餘篇。榮立個人三等功1次；獲王士雯院士基金獎勵，2018解放軍總醫院教學先進個人。任國家自然科學基金委及北京市科委評審專家、中華醫學大百科全書編委、NEJM醫學前沿編委、北京醫學會科普分會常委、健康醫療大數據老年保健專委會常委，中國老年醫學會保健人群感染防控專委會委員、華中科技大學北京校友會副會長等職。

出診時間：

專家門診：每周二上午8:30-11:30

301醫院門診7層呼吸胸外診區14診室

特需門診：每周五上午8:30-10:30 （限號5人）

301醫院門診10層特需門診

掛號指南：

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