探案丨老年人：頸淋巴腫大3周伴發熱，抗感染治療無效讓人憂！

作者：蘇逸 金文婷 馬玉燕

審閱：胡必傑 潘玨

一、病史簡介

男性，65歲，上海人，2019-06-19入住中山醫院感染病科

主訴：頸部淋巴結腫大3周，發熱2周

現病史：

• 2019-05-27患者發現頭頸部多發小結節，無發熱、觸之有痛感，至上海某三甲醫院查WBC 5.6X10^9/L，ESR 5mm/H，頸部超聲示：右側頸後部可觸及多個實性結節，最大7X14mm，未予處理。

• 2019-06-06開始發熱，Tmax 38.7℃，伴頭痛、咳嗽、咳痰，頸部淋巴結快速增大。06-07至上海某三甲醫院查 WBC 7.8X10^9/L，CRP 21mg/L，頸部超聲示：右頸部實性結節（考慮腫大淋巴結，11X16mm）。行右頸部腫物細針穿刺，病理：塗片中均見多量淋巴細胞、組織細胞，另見多量中性粒細胞，鏡下未見明顯惡性證據，傾向於淋巴結急性炎改變。予頭孢他啶抗感染治療，體溫仍有波動。

• 2019-06-10查 WBC 9.28X10^9/L， CRP 36.8mg/L，予伐昔洛韋治療，體溫仍反覆波動。06-15複查 WBC 9.98X10^9/L，N% 72.7%，CRP 8mg/L，予頭孢吡肟抗感染治療後仍有發熱及頸部淋巴結增大。為進一步診治收入我院。

• 病程中，患者精神可，食慾差，體重無明顯變化。

既往史：體健。

二、入院檢查（2019-06-19 ）

【體格檢查】

• T：36.5.0 ℃ P：95次/分 R：20 次/分 BP：99 /67 mmHg

• 神志清，皮膚鞏膜無黃染，右側頸後部及枕部多發淋巴結增大，部分融合，質韌，壓之不痛。雙肺呼吸音清，心臟未及雜音，雙下肢不腫。

【實驗室檢查】

• 血常規：WBC 8.15*10^9/L，N 64%， HB 129g/L，PLT 260*10^9/L

• 炎症標誌物：CRP 25.8mg/L，ESR 103mm/H，PCT 0.08ng/ml

• 尿糞常規、肝腎功能：均正常

• 腫瘤標誌物、凝血功能、甲狀腺功能（-）

• 自身抗體：ANA均質1：320、中性粒細胞胞漿抗體（核周型）（+）

• 免疫球蛋白、補體、細胞免疫：（-）

• 血漿EBV-DNA：低於檢出下降；單個核細胞EBV-DNA: 1.61×104；CMV-DNA（-）

• T-SPOT. A/B ：1/0

【輔助檢查】

• 06-19 胸部CT：未見活動性改變。

• 06-19 頭頸部軟組織腫塊MRI平掃+增強：右側頸部及右枕部佔位，範圍35*27mm，炎性病變伴局部膿腫形成機會大，建議抗炎治療後複查除外其他。

• 06-21心臟彩超：未見明顯異常

三、臨床分析

患者老年男性，既往體健，亞急性病程，臨床表現主要發熱及頸部淋巴結腫大，實驗室檢查提示炎症標記物升高，需從以下幾個方面考慮疾病。

1. 腫瘤性疾病：患者老年男性，頭頸部淋巴結腫大需要考慮鼻咽癌等頭頸部惡性腫瘤淋巴結轉移或淋巴瘤等血液系統惡性腫瘤可能，患者外院淋巴結穿刺未見惡性證據，雖然常規抗感染治療好轉不明顯，但腫瘤性病變證據不足，可重複組織病理學檢查以明確或排除診斷。

2. 分枝桿菌感染：結核/非結核分枝桿菌感染為常見的引起頸部淋巴結腫大的原因，該患者T-SPOT 1/0，結核所致可能性小，但需要明確是否存在非結核分支杆菌感染，需進一步完善病原學檢測。

3. 壞死性淋巴結炎：各種原因的病毒感染可引起壞死性淋巴結炎。患者單個核EBV-DNA陽性，尚不能除外是否為EBV感染或其他病毒感染所致發熱伴淋巴結腫大。患者曾使用伐昔洛韋未有顯著效果，仍需獲取標本後行組織病理學及病原學檢查明確診斷。

4. 巴爾通體感染：淋巴結外院細針穿刺示多量淋巴細胞、組織細胞，另見多量中性粒細胞，先後予以頭孢他啶、伐昔洛韋、頭孢吡肟等抗感染治療，效果不佳。主任查房追問病史，患者1月內有兩次被貓抓傷史，2周前被同一隻貓抓傷腿，患者頸部淋巴結腫大為貓抓傷後一月內出現，需高度懷疑巴爾通體感染，可完善淋巴結活檢或穿刺引流液做病原學檢測以明確診斷。

四、進一步檢查、診治過程和治療反應

• 06-20 超聲引導下行淺表膿腫置管引流術：淺表膿腫留置豬尾管，引流膿血性液體，共約15ml；

• 06-20 考慮頸部淋巴結感染，巴爾通體等特殊病原體感染可能，予以多西環素0.1g q12h (首劑0.2g)+復方磺胺甲噁唑片0.96g tid 抗感染治療 ；

• 06-21 ANA均質1:320，p-ANCA（+），風濕科會診認為暫無原發性系統性血管炎診斷依據，ANCA陽性考慮與局部淋巴結炎有關；

• 06-23 頸部膿液（ 06-20採樣）檢驗報告：細菌、真菌塗片+培養均陰性，塗片找抗酸桿菌陰性；膿液mNGS報告：檢出漢氏巴爾通體核酸序列，種嚴格序列數305條；

• 06-24 擬診貓抓病，停用復方磺胺甲噁唑，繼續多西環素抗感染治療；

• 06-24 介入超聲：右側頸部引流區未見明顯無回聲區，予以拔除引流管。右側頸部另見25×10mm無回聲區，穿刺途徑受限，不宜穿刺。

• 06-27 隨訪炎症標記明顯下降，CRP 1.1mg/L， ESR 29mm/H，囑出院後繼續口服多西環素抗感染治療。

出院後隨訪

• 07-11 患者繼續服用多西環素，已無發熱；體檢：頸部及枕部淋巴結顯著縮小。

• 07-11 隨訪頸部軟組織MRI+增強：頸部、枕部病灶較前明顯吸收。隨訪 CRP 0.4mg/L， ESR 14mm/H 。複查後囑繼續口服多西環素治療。

▼ 頸部及枕部淋巴結

治療後反應

▼ 頸部及枕部淋巴結

▼ 體溫及用藥情況

五、最後診斷與診斷依據

最後診斷：

頸部淋巴結感染（漢氏巴爾通體）

診斷依據：

患者免疫功能正常的老年男性，亞急性起病，有被貓抓傷史，臨床表現為發熱和淋巴結腫大，實驗室檢查炎症標記物升高，影像學示淋巴結膿腫形成，淋巴結穿刺膿液mNGS結果示漢氏巴爾通體，引流並使用多西環素治療後膿腫顯著縮小，炎症標記物迅速下降，診斷明確，該病又稱貓抓病。

六、經驗與體會

1. 貓抓病通常發生於免疫功能正常的患者，病原體是巴爾通體，屬於營養條件苛刻的革蘭陰性桿菌。通常認為巴爾通體較少引起嚴重疾病，在免疫抑製患者中可引起播散性感染。該病在世界各地均有報導，被感染的貓抓傷或咬傷，或貓蚤叮咬都會造成貓抓病。通過破損皮膚或粘膜表面接觸到貓唾液，也可傳播該疾病。

2. 貓抓病是一種局部淋巴結腫大為特徵的感染性疾病，主要表現為侵染部位附近的局部皮膚和淋巴結病變。其中局部淋巴結腫大是貓抓病的標誌性病變。好發於浸染部位近端，病原體侵入皮膚後約2周發生。淋巴結腫大的位置取決於侵染部位，最常見的位置是腋窩、肱骨內上髁、頸部、鎖骨上和下頜下淋巴結。約2/3發生局部淋巴結腫大，1/3可表現為多個解部位淋巴結腫大。該患者1月內有兩次貓抓傷病史，符合貓抓病的發病時間，同時表現為頸部和枕部兩個部位的淋巴結腫大。表現出特徵性癥狀與體征的患者，通常不需要做淋巴結或組織活檢，但懷疑其他診斷（如淋巴瘤、結核病）時，需要採集活檢樣本進行組織病理學、PCR或二代基因檢測。

3. 建議所有貓抓病患者均需進行抗感染治療。儘管一些患者不經治療也可以自行恢復，但治療可以縮短病程，降低發生全身性疾病或遠期後遺症的風險。使用抗生素患者疾病平均持續時間遠遠短於不接受抗生素治療的患者。推薦對淋巴結腫大的患者進行單葯治療，可以使用的抗生素包括阿奇黴素、利福平、環丙沙星、復方磺胺甲噁唑、多西環素等。若較長時間治療後受累淋巴結仍無好轉，可實施淋巴結膿腫引流或切除。本例患者腫大淋巴結較大，伴液化壞死，進行引流並聯合抗生素治療後病灶迅速縮小，效果顯著。

4. 有研究顯示引起局部頸部淋巴結腫大的病因90%為非腫瘤性疾病，原因包括病毒感染、結核、非結核分支杆菌、巴爾通體、寄生蟲以及其他原因引起的反應性淋巴結腫大。臨床醫生應通過詳細詢問病史，仔細全面的查體了解病情。對於發病4周後仍未消退的原因不明的腫大淋巴結，應積極進行組織病理學及病原學檢查。上海中山醫院感染病科，開設有「淋巴結腫大專病門診」，每周二上午和周四下午，歡迎有需要的病人前往就診或諮詢。

參考文獻

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