如何快速閱讀心電圖？要記住這些技巧！

導讀

當拿到一份心電圖時，應該如何快速閱讀進行分析診斷呢？

一、確保描圖清晰無偽差，導聯連接正確

在看圖前，注意記錄的心電圖是否為標準12導聯心電圖，如果記錄導聯不完整可能影響心電圖的全面診斷。
心電圖描記的品質直接影響到醫生的分析診斷。如心電圖有偽差，必須分辨出來；若不仔細觀察分析，很容易做出錯誤的診斷。
心電圖機必須保證心電信號不失真，阻尼、時間常數、頻響範圍、採樣率等符合要求，走紙速度穩定，定標電壓準確無誤。描記時應盡量避免干擾和基線飄移，例如: 被檢者精神過度緊張，或因寒冷四肢肌肉顫動，描圖中可出現一系列快速、不規則的細小芒刺樣改變，容易誤診為心房顫動波；患者四肢或身體移動可造成基線不穩甚至波形異常；患者呼吸幅度過大可造成基線隨呼吸而上下移動；心電圖機和地線未連接好，附近有理療機、X 光機或大型儀器設備，會造成交流電干擾，心電圖在基線上可見規則的細小雜波，其頻率為每秒50周的交流電干擾波。
導聯連接錯誤也很常見，最常見的是將左、右上肢導聯線接反，導致肢體導聯的心電圖圖形酷似右位心改變(I導聯圖形呈「鏡樣改變」，即I導聯P-QRS-T波形翻轉，II、III導聯互換。aVL導聯與aVR導聯互換，aVF導聯圖形不變)，但胸前導聯與正常位置一樣，無右位心的特徵性改變。

正常連接心電圖

左右手反接心電圖

圖1 正常連接心電圖與左右手反接心電圖的比較

圖2 右上肢導聯致偽差(注:Ⅰ、Ⅱ、aVR導聯干擾，其餘導聯正常)

二、了解患者臨床資料，必要時延長描記心電圖或加做特殊導聯

首先要了解患者的年齡、性別、臨床診斷或做心電圖檢查的指征，是否服用了可能引起心電圖改變的藥物，有無電解質紊亂。
心電圖記錄的只是心臟的電學活動，診斷時必須結合臨床資料綜合分析。
許多心臟疾病早期階段心電圖可以正常，多種疾病可以引起同一種圖形改變，例如: 心肌病、腦血管意外等都會出現異常Q波、T波倒置等，不可輕易診斷為心肌梗死、心肌缺血；又如V5導聯Ｒ波電壓增高，可診斷為左心室高電壓，結合臨床資料，可見於正常青年人，也可見於運動員心臟或長期高血壓、瓣膜疾病患者。
在檢查心電圖之前應先閱讀申請單，必要時親自詢問病史和做體格檢查。
常規應同步描記12導聯心電圖，應根據臨床需要及心電圖變化，決定描記心電圖長短和是否加做導聯。例如：疑有右心室梗死時應加做V3R～V5R導聯；疑有正後壁心肌梗死時應加做V7～V9導聯。
胸痛時描記心電圖發現有ST － T 異常改變或心電圖正常者，要索取既往心電圖對比，或短時間內重複描記心電圖，以便證實是否為急性心絞痛發作或假性改善(偽性改善)。

圖3 下壁、正後壁心肌梗死心電圖

(注: 常規12 導聯顯示陳舊性下壁心肌梗死，加做右胸及正後壁導聯，顯示還存在正後壁心肌梗死)

三、總體瀏覽心電圖

尋找P波、QRS波規律，判斷P波和QRS波有無關係，明確是竇性心律還是異位心律，判斷心律失常類型。測量PP或RR間期，計算心房率和心室率。
應注意每個P波之後是否有QRS 波，或是每個QRS 波之後有無相關P波。P波與QRS波的時間關係(P-R 間期或PP間期)是否固定。

正常竇性P波	形態	多數導聯呈鈍圓形，可有輕微切跡，但雙峰間距＜0.04s P波高尖，可見於右心房肥大 P波雙峰且峰間距＞0.04s或P波時限延長＞0.11s，可見於左心房肥大
	方向	在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6導聯直立，在aVR導聯倒置，其餘導聯可以直立、低平、雙向或倒置
	時限	正常P波時間≤0.11s P波時間＞0. 11s，且切跡雙峰間距≥0. 04s，表示左心房肥大或不完全性房內阻滯
	電壓	肢體導聯P波電壓＜0.25 mV，胸導聯＜0.20 mV 肢導聯≥0.25 mV，胸導聯≥0.20 mV，提示右心房肥大
逆行P波	方向	與竇性P波相反，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯P波倒置，aVR導聯P波直立

激動

來源

若來自心房下部，則逆行P波在QRS之前，P"-Ｒ間期＞0.12s
若激動來自交界區，P"波在QRS之前，則P"-R間期＜0.12s; 若P"波在QRS 之後者則R-P"間期＜0.20s
若激動來自心室，則P"波在QRS之後，其R-P"間期＜0.20s，若R-P"間期＞0.20s，則考慮為室房逆傳阻滯

QRS波時限正常成人QRS波群時限為0.06s～0.10s。

V1、V2導聯的室壁激動時間＜0.03s，V5、V6的室壁激動時間＜0.05s。

QRS波群時限或室壁激動時間延長，常見於心室肥大或室內阻滯及預激綜合征。

QRS波形態與電壓

胸導聯	正常胸導聯QRS波群形態較恆定
	V1、V2	以S波為主，多呈rS型，R/S<1，RV1<1.0 mV，超過此值常提示右心室肥大
	V5、V6	以R波為主，R/S>1，RV5<2.5mV，超過此值常提示左心室肥大

V3、V4

呈RS型，R/S 接近於1，稱為過渡區圖形

若過渡區圖形（RS型）出現於V5、V6導聯，提示心臟沿長軸(從心尖往上看)發生順鐘向轉位，此時右心室向前、向左旋轉
若過渡區圖形出現於V1、V2導聯，提示心臟沿長軸發生逆鐘向轉位，此時左心室向前、向右旋轉
順鐘向轉位可見於右心室肥大，逆鐘向轉位可見於左心室肥大

肢體導聯	aVR	QRS波群主波向下，可呈Qr、rS或rSr"型， RaVR＜0.5mV，超過此值常提示右心室肥大
	aVL、aVF	QRS波群形態多變，可呈qR、qRs或Rs型，也可呈rS型 RaVL<1.2mV，RaVF<2.0mV，如超過此值常提示左心室肥大
	如果6個肢體導聯每個QRS波群電壓(R+ S或Q+R的算術和) 均＜0.5mV，或每個胸前導聯QRS電壓的算術和≤0.8mV 稱為低電壓，見於肺氣腫、心包積液、全身水腫、黏液水腫、心肌損害等，個別導聯QＲS 波群振幅很小，無臨床意義。

Q 波

除aVR導聯可呈QS或Qr型外，其他導聯Q波的振幅不得超過同導聯R波的1/4，時間不超過0.04s，而且無切跡。

正常V1、V2導聯不應有Q波，但可呈QS型；超過參考範圍的Q波稱為異常Q波，常見於心肌梗死等。

(1)病理性Q波：

指Q波寬度≥0.04s，振幅大於同導聯R波的1/4

(2)等位性Q波：

等位性Q波對診斷早期和不典型心肌梗死有價值。

例如：q波、R波振幅變化、進展性Q波、病理性Q波區、心電圖一過性偽正常化、線型r波(針刺樣r波)、碎裂QRS波、心房梗死等。

(3)非心肌梗死性Q波

指心肌梗死以外的其他原因引起的異常Q波。

多見於Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3等導聯，發生機制可能與心電軸偏移、心臟轉位、心臟激動傳導途徑異常、急性心肌缺血或損傷、局限性的電靜止、纖維化或其他成分代替心肌、室間隔肥厚及自主神經或間接刺激等有關。

常見的非心肌梗死性疾病有心肌炎、心肌病、心臟創傷、進行性肌營養不良、硬皮病、澱粉樣變性、原發性或轉移性心臟腫瘤、心室肥厚、肺氣腫、肺源性心臟病、大量心包積液、左束支阻滯、左前分支阻滯、右位心、左心室假鍵索。

(4)位置性Q波

由於心臟位置不同及變化，正常人在某些導聯也可以出現超過正常標準的Q波，如Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2等導聯出現QS型或QR型(Q波時限≥30ms，振幅≥1/4R) 稱為心臟位置性Q波。

心電圖表現：

Ⅰ、aVL、V5、V6導聯：當QRS波群初始向量與額面電軸接近90°，QRS波群的初始向量與aVL導聯幾乎垂直，可投影在aVL導聯的負側，使QRS波群呈QS型，偶呈Qr型屬於一種正常變異，此種情況總伴有P波和T波的倒置，Ⅰ和V5、V6導聯無Q波，不伴有ST段的改變。

Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯：Ⅲ導聯與QRS波導聯軸大致垂直時，心臟位置稍有變化即可形成Q波，故Ⅲ導聯Q波大多數是正常的，此時應再結合ST-T變化及Ⅱ、aVF導聯的Q波綜合分析。

V1、V2導聯：在右胸前大部分位置應該能記錄到Q波，其邊緣接近於V1導聯的部位，因此該電極位置稍有變動即可在V1導聯記錄Q波或QS波。正常變異：有肥胖、「雞胸」等導致心臟位置的改變。

(5)人為性Q波

操作不規範性及識圖失誤，由於記錄電壓過於衰減而導致QRS波起始部異常而誤認為q波，出現誤診。

操作性失誤，左右手反接，左胸與右胸反接、胸前導聯電極放置錯位，就會出現病理性Q波或者等位性Q波(如胸前導聯r波遞增不良)，導致誤診。

本文來源：朱曉曉心電資訊

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