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國醫大師鄧鐵濤:談談「辨證論治」(深度好文)

近年來,「辨證論治」成為討論的一個亮點。有人認為無證可辨,如何辨證論治?有人認為辨證論治應改為辨病論治。國醫大師鄧鐵濤教授對此問題如骨鯁在喉,不吐不快!

辨證論治之精神,來源古遠,但加以提倡宣揚,是在中華人民共和國成立之後中醫學院成立之初。第二版中醫學院教材編寫之時,郭子化副部長在廬山教材會議上提出把辨證施治之精神寫入教材之中。後來隨著時間之推移,大多數學者同意定名為「辨證論治」。這是名稱提倡之由來。

辨證論治是什麼?它是中醫藥學中臨床醫學的靈魂,是總的指導思想,而不僅僅是一個簡單的方法問題。千萬別把其應有的地位降低了。辨證論治的思想孕育於《內經》,發揮於《傷寒雜病論》,《傷寒論》提倡「六經辨證」,《金匱要略》將「臟腑經絡先後病脈證治第一」作為綱領列於首篇,「辨證論治」的內涵由此奠定基礎。其最主要的內容是無論「外感」與「雜病」的病證,都不能凝固地、一成不變地看待疾病,疾病的全過程是一個變動的過程。這一主導精神與《易經》一脈相承——「易」者變易也。這一觀點又與中醫另一個精髓論點「整體觀」相結合,外感病之變化概括於「六經」整體之中,「雜病」之變化概括於「臟腑經絡」之中。「傳變」之論,中醫學並不禁錮於仲景時代,到了清代溫病學說的形成,發明了「三焦辨證」、「衛氣營血辨證」等論,從而對發熱性流行性傳染病的認識與治療,從19世紀到20世紀的前半葉達到世界的最高峰,在抗生素髮明之前西醫治發熱性疾病,與中醫之療效相去甚遠也。

實踐是檢驗真理的唯一標準。誰掌握好辨證論治之精髓誰的療效就好。疾病譜正在日新月異,有深厚的辨證論治理論基礎,又有實踐經驗的中醫學者可以通過辨證論治的途徑去研究新的疾病並進而治癒之。

有人說無證可辨怎麼辨證?這是要貶低辨證論治者最喜歡說的道理。其實所謂無證可辨,引用最多的就是有的人無癥狀,小便檢查有蛋白、紅細胞或白細胞,或者血液生化檢查數值異常之類。這類病西醫能檢查出來,但目前似乎仍無辦法治癒。我不會進行檢查,病人拿來驗單我隻作參考,我運用辨證之法,卻治好一些頑固之蛋白尿患者及尿有紅白細胞之患者,治好一些血象異常例如白細胞減少的病人。靠的是什麼?靠的是症、脈、舌等四診合參加以辨證。

從未聽說有人問無病可辨的病人怎麼治?我幾十年來也治療過一些這類病人,即生化檢查一切正常,體征正常的病者。例如在20世紀70年代某人民醫院請我會診中山大學一教授,經過多種檢查,不能確診是什麼病?乃名之曰「厭食症」。病人一切檢查正常,就是不想吃飯,吃不下飯與其他食品,乃日漸消瘦,臥床不起,聲音低微。經過辨證,我認為他脾胃虛衰,宜大補脾胃,用大劑健脾益氣養胃之劑治之,半月許已能行走,不到一月出院矣,到家囑家人放鞭炮一串,以慶生還。又如我院一女職工,症見頭暈,時止時作,發作暈甚,經各種檢查不能確診,我以甘麥大棗東加減治癒。

鄧鐵濤用甘麥大棗湯的一些感想:

本方為治臟躁的有效方,方中甘草甘緩和中,小麥養心氣,大棗健脾補中,葯雖三味,心脾並補。《本草經疏》論小麥,認為除養心之外,「"肝心為子母之臟,子能令母實,故主養肝氣。」因藥房常缺小麥,我喜用麵粉代之,分量一般為一湯匙,可先用少量冷開水調為稠糊狀,再用煎好滾燙之藥液沖熟和勻即可。《素問·臟氣法時論》:「肝苦急,急食甘以緩之。」甘草又能緩肝急,故甘麥大棗湯除補心脾之外還兼治肝。上述兩例臟躁證,用甘麥大棗湯治療,效如桴鼓。可見經驗之可貴,值得繼承和發揚。

其他病例,雖然主症不一,均以甘麥大棗湯為主進行治療,或兼治肝,或兼補氣固表,或兼和胃除痰,雖治療稍費時月,但能收到效果。這是甘麥大棗湯的變法。所謂變法亦不離謹守病機,辨證論治,即抓住心脾之虛象,病證特殊而又與神志方面有關者,分清有關臟腑的主次與其他方葯合用。看來這一類疾病不僅是功能紊亂問題,而是臟腑本身先有所不足,外加損害,致臟腑受損不易恢復,所以治療費時。運用甘麥大棗湯為主,能治療多種疾病,可見本方的作用不止局限於養心安神,甘緩和中。我認為此方有調陰陽,和營衛的作用,但在治療中必須根據臟象學說五臟相關的理論,抓住心、脾、肝三臟以及他臟之間矛盾的主次用藥,務達補益心脾以振元氣、調陰陽之目的。

西醫診斷不明的病多矣,為什麼不曰無病可辨?

辨證——辨病——辨證,是一個診斷疾病不斷深化的過程。大學生讀的教材對辨證與辨病已論述很清楚,現在要改名辨病論治以取代辨證論治,有什麼意義呢?辨證——辨病——辨證這一診斷過程,足以說明:辨證論治可以概括辨病論治,辨病論治不能概括辨證論治。「辨病論治」論者,可能是想引進西醫之說以改進中醫,因為西醫對疾病的診斷至為重要。不知如此一來便把中醫之精華丟掉了。

我曾經在某專區人民醫院帶教,適遇該醫院一胎死腹中之患者,婦產科曾用非手術治療十多日不效,再行手術又怕過不了感染關,邀余會診。經辨證屬實證實脈,乃按常法予平胃散加玄明粉、枳實,一劑,是夜完整排出死胎。醫院以為偶中,後數日又入院一患者邀會診,經辨證屬體虛病實之證,初用養津活血,行氣潤下之法未效,改用脫花煎亦不效,再予平胃散加芒硝兩劑亦不見效。考慮辨證不誤,用藥不力,後用王清任的加味開骨散一劑,重用黃芪120克,當歸30克,川芎15克,血餘炭9克,龜板24克(缺葯),一劑,下午3時服藥,6時開始宮縮,再於8時加艾灸足三裡,針刺中極,是夜11時產下一臍帶纏頸之死胎。

上述兩例經西醫診斷同為過期流產,診斷無誤,但中醫之辨證論治則一攻一補,天壤之別也。

又如曾會診一車禍青年,顱腦損傷,合併腦出血,經西醫方法處理,昏迷不醒已2天,我按中醫辨證為血瘀內閉。患者不能口服中藥,以上病下取之法用桃仁承氣東加味灌腸,得瀉下,翌日開始甦醒,共灌腸1 天,第五天改為口服,仍以桃仁承氣東加減並服安宮牛黃丸,後痊癒出院,未見後遺症。又如我院一位科主任亦遇車禍,未見昏迷,但頭暈嘔吐,閉目不願開眼。邀會診,我辨證為痰瘀內阻,治以除痰益氣活血,用溫膽東加黃芪、桃仁、紅花之屬,後大為好轉。上述兩例經CT與MRI之診斷,均屬腦挫傷、腦出血,只有輕重及部位之不同,按辨病則兩例所用西藥相同,但根據辨證用藥則大不相同也。

我是內科醫生,對婦產科及骨傷科本屬外行,既然被邀,只得按中醫之辨證論治提出治法與方葯,所治得效功在辨證論治之學習也。

時至今日,中醫之辨證論治也並非封閉式的。許多中醫大夫把西醫之辨病容納於中醫之辨證論治之中,便產生超世界水準的成果。反之,如果以「辨病」取代中醫之辨證學說,則中醫藥學將會倒退,不可等閑視之也。

鄧鐵濤用六味地黃丸的一些感想:

六味地黃丸,有補有瀉,以補為主,相輔相成,其中奧妙,恐怕要等現代化學深入發展再進行研究,才能得其藥理。在我的經驗中,喜用六味、八味而少用張景嶽氏的左歸、右歸。當然左歸丸(飲)、右歸丸(飲),對於那些虛損甚而胃腸尚能受納者,不失為良方,不可抹殺。

患者李某,向患肺結核,為陰虛火旺之體質。曾患失眠,中西藥久治不愈,越來越重,乃住於某醫院,用盡各種藥物與方法未效。我到醫院探病,順為四診,人瘦削甚,面白潮紅,唇色鮮紅,每夜只能睡眠1~2小時,心煩不安,兩手心熱,舌瘦嫩,質紅少苔,脈細數無力,尺寸俱弱。此陰損及陽,氣陰兩虛,陰陽失調,陽氣浮越,夜不交於陰所致。治宜益氣養陰,方用六味地黃東加高麗參9克(另燉兌服)。隔兩天再探視,問知某老師認為已經失眠,豈可服高麗參?但病仍未愈,我建議仍用前方,試服一劑,睡眠時間延長,三劑基本治癒。失眠已致元氣大虛,不用人蔘以大補元氣,雖有六味湯之補腎陰,陰陽仍不能和調。

鄧鐵濤證腎與腦的關係:

我曾治一弱智兒童,正讀二年級,成績欠佳,尤其是數學一門最差勁,很簡單的算題,反覆輔導就是不明,總不及格,請為診治。遂書六味地黃丸,每日10克水煎連渣服。半年後喜告智力有發展,數學已及格了。

最近治療一例語遲之病孩,已兩歲多仍不會講話,連爸、媽二字的發音也不準,身體瘦弱,走路也要扶著,舌嫩淡,指紋淡而脈虛,用地黃飲子加減,服半月,講話、走路、肢體都有進步。地黃飲子由腎氣丸化裁而成,功能補腎益精,治語聲不出,近人用治動脈硬化、中風後遺症等屬於腎陰陽兩虛者。

至於腎與齒的關係,如我院有一位畢業同學治療一例已四歲仍不出牙的兒童,用六味丸治療,牙得生長。又有一西醫之子,多年來屢用金黴素與土霉素,舊牙脫去新牙老是長不出來,我用六味地黃丸而收效。中老年人之牙周炎,多由腎陰虛所致,我亦喜用六味地黃丸,有一定效果。

可以斷言,離開中醫之理論體系去對西醫之號,欲求發展是行不通的。否則腦—髓—骨—齒—腎這一網路之鏈就被打斷了,前人的寶貴經驗也就拋棄了!中醫沿著自身的發展規律,以中醫理論體系為主吸取西醫之長以及各種新技術為我所用,才會飛躍發展。

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