膽管結石分肝內肝外

王先生髮現膽囊結石10餘年，每年體檢都複查腹部超聲。由於無明顯變化，故未進行特殊治療。近期在與朋友聚餐後，王先生突發上腹疼痛，伴發熱、噁心，同時自覺尿色變深。到醫院急診就診，經檢查，王先生在膽囊結石的基礎上繼發了膽總管合併肝內膽管多髮結石。

膽管系統由肝內膽管與肝外膽管共同構成，我們可以把其比作一棵大樹。肝細胞如同樹葉，膽汁由肝細胞分泌後經過毛細膽管輸送到左側、右側的一級膽管、二級膽管、三級膽管中，這些都是膽管系統的肝內部分；出肝後左肝管、右肝管匯合成肝總管，形成樹榦，肝總管再與膽囊管匯合成膽總管，是為肝外膽管（如圖）。

根據結石生長部位不同，膽石症可分為肝內膽管結石和肝外膽管結石。絕大多數肝內膽管結石為膽色素結石，它們大多因膽管狹窄和來源於腸道的大腸桿菌及厭氧菌等感染所致。膽管狹窄易引起膽汁排泄異常，留存形成結石；細菌感染可產生葡萄糖醛酸苷酶，使結合膽紅素變成遊離膽紅素，進而沉積形成膽紅素結石。肝外膽管結石則與飲食習慣、機體代謝、遺傳等因素有關，成分多為膽固醇結石。

肝內膽管結石往往會造成肝臟、膽管雙方面的影響：上腹疼痛、黃疸和發熱等常是急性膽管炎的表現，病情進一步加重可發展為化膿性膽管炎，導致肝臟功能異常，引起肝膿腫、肝纖維化、慢性肝硬化等，甚至會導致遠端膽管擴張或肝臟萎縮、癌變等情況。肝外膽管結石通常僅影響膽管系統，結石反覆刺激膽管或膽囊壁可引起膽管炎或膽囊炎；如果膽囊結石掉入膽總管，可導致膽管炎、胰腺炎；卡頓在狹窄的膽囊頸部，可造成膽囊壁穿孔，引發膽瘺；結石特別大，還可能導致膽囊癌的發生。

除了部分結石位於末梢肝內膽管、膽管不擴張、沒有臨床癥狀的患者，可以定期隨訪觀察外，大部分肝內膽管結石是需要手術治療的。對於結石相對局限的患者，可以進行局部肝切除術，把結石及周圍病變的膽管、肝臟一起切除，從根本上治療疾病；對於肝內布滿結石合併肝內膽管擴張者，可能需要進行肝移植。肝外膽管結石，一般可通過內鏡或腹腔鏡下進行取石，併發症少，效果較好。