如何正確選擇B肝抗病毒治療的藥物（二）

核苷類藥物單葯耐葯或應答不佳的患者可以換用替諾福韋。以往，拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋發生耐葯或應答不佳的患者，醫生一般建議加用阿德福韋聯合治療。

因為當時只有阿德福韋與以上3種藥物沒有交叉的耐葯位點，但阿德福韋單葯抗病毒作用較弱，很容易再次導致耐葯，因此只好讓患者同時使用兩種藥物治療。別看替諾福韋是阿德福韋的小弟弟，但它的抗病毒作用可比阿德福韋強很多，治療1年HBV DNA檢測不出的患者是阿德福韋的1倍以上。

替諾福韋與拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋沒有相同的耐葯位點。替諾福韋降價了，拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋發生耐葯或應答不佳的患者可以直接換用替諾福韋單葯治療。即減少了經濟負擔，又降低了不良反應發生的風險。

聯合治療效果不佳的患者可以換用替諾福韋。

一些患者在前幾年的治療中已經發生耐葯，正在服用拉米夫定+阿德福韋、恩替卡韋+阿德福韋，或者替比夫定+阿德福韋聯合治療。如果這些患者在聯合治療期間病毒應答良好，HBV DNA保持在可檢測值的下限，換用替諾福韋單葯治療，肯定仍然可以保持良好的療效。

換藥後，病人的藥費負擔減少，而且阿德福韋的腎毒性比替諾福韋更明顯，還可以減輕藥物對腎小管的毒性。

正在使用恩替卡韋每日2片治療的患者可以換用替諾福韋。

有些患者在拉米夫定耐葯後換用恩替卡韋每日2片治療。因為拉米夫定與恩替卡韋有相同的耐葯位點，在拉米夫定耐葯後，體內的B肝病毒對恩替卡韋的敏感性也會明顯降低，如果每日只服1片恩替卡韋，很容易發生耐葯，必須把劑量增加1倍，按每日2片劑量服用。即使這樣，仍有40%的患者在4～5年後發生耐葯。因此，這些患者換用替諾福韋更為合適。

阿德福韋單葯治療應答不佳的經治患者可以換用替諾福韋。

阿德福韋的抗病毒作用較弱，單葯治療有許多患者的應答不佳，HBV DNA一直沒有轉陰。這些患者若不及時改變治療方案，則勢必造成病毒耐葯。如果是初治患者，以前沒有用過拉米夫定等核苷類藥物治療，當然換用恩替卡韋更佳。但如果是經治患者，以前用過拉米夫定等核苷類藥物，換用恩替卡韋容易發生耐葯，不如換用替諾福韋。

正在使用其他核苷(酸)類藥物治療，準備懷孕的女性患者可以換用替諾福韋。

正在使用其他核苷(酸)類藥物治療的女性患者不能因為懷孕中斷治療，中斷治療往往會導致肝病加重，需要換用拉米夫定、替比夫定或替諾福韋這三種在懷孕期間比較安全的藥物，一邊治療一邊生育。但是，拉米夫定容易導致耐葯，替比夫定耐葯率只是略低於拉米夫定，有導致肌酸激酶升高的副作用，而且由於替比夫定不能治療愛滋病，在妊娠婦女中安全性數據較少。替諾福韋和替比夫定一樣屬於妊娠安全程度B級的藥物，且不容易產生耐葯，在全球愛滋病和B肝妊娠婦女中有較多的安全性數據，因此，正在使用其他核苷(酸)類藥物治療，準備懷孕的女性患者換用替諾福韋治療更為安全有效。

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