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心梗後室壁瘤,要不要抗栓?

急性心肌梗死後室壁瘤的發生率為10%~30%,死亡率較單純急性心梗增加50%。室壁瘤患者血栓高發,特別是前壁心梗患者。發現室壁瘤的患者,可以採用哪些乾預方式呢?哪些情況下要抗栓?在第十二屆東方心臟病學會議(OCC2018),廈門大學附屬心血管病醫院王焱教授做了精彩報告。

室壁瘤的定義及危害

室壁瘤是指心臟出現節段性室壁運動異常,表現為室壁運動減弱或消失,乃至反向運動,從而產生心室射血分數降低的區域。

室壁瘤的形成會破壞心室的構型,導致收縮及舒張功能受限,引發心絞痛、惡性心律失常、栓塞甚至死亡等嚴重併發症。其危害主要包括四個方面:

心衰:心室重構,矛盾運動,「內耗」心肌做功

心律失常:電活動紊亂,心功能不全

血栓形成和栓塞事件:結構改變,血液湍流,發生附壁血栓的比例高達20%~60%

死亡率和致殘率較單純心梗增高50%

室壁瘤的分類

真性室壁瘤:心肌因缺血壞死,心肌收縮力下降,室壁變薄,瘢痕修復,心肌收縮時,瘢痕區域呈袋裝膨出,不規則反向運動。

解剖型室壁瘤:心室壁心肌完全壞死,舒張期瘤體膨出

功能性室壁瘤:心室壁心肌未完全壞死,僅出現室壁運動消失或矛盾運動

假性室壁瘤:心室壁破裂,破口周圍血栓堵塞黏連,心包膜形成室壁瘤。

室壁瘤附壁血栓的治療

確診為左心室血栓的患者,應使用口服抗凝藥物治療。

2013 ACCF/AHA STEMI指南建議,STEMI和無癥狀左心室血栓患者行雙聯抗血小板治療(DAPT)+口服抗凝藥物治療3個月是合理的,INR目標值為2.0~2.5(IIa,C)。

2014 AHA/ASA卒中預防指南推薦了類似的持續時間,INR調整為2.5(I,C)。

2017 ESC STEMI指南建議,一旦確診了左心室血栓,應考慮延長使用OAC至6個月,定期進行超聲心電圖檢查,並考慮出血風險和是否需要合併抗血小板治療(IIa,C)。

室壁瘤附壁血栓的預防

1.抗栓藥物

室壁瘤患者是否需要預防性抗凝,目前尚無統一結論。相關指南推薦如下:

2013 ACCF/AHA STEMI指南建議,伴前壁或心尖部室壁無運動或運動異常的STEMI患者,行雙聯抗血小板治療(DAPT)+口服抗凝藥物治療3個月是合理的,INR目標值為2.0~2.5(IIa,C)。

2014 AHA/ASA卒中預防指南提出了一項新的建議,缺血性卒中或TIA患者,出現急性心肌梗死伴左心室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁運動異常及左心室射血分數<40%,但因非出血性不良事件而不能耐受維生素K拮抗劑時,可以考慮阿呱沙班、低分子肝素、達比加群或利伐沙班代替維生素K拮抗劑治療3個月,以預防卒中或TIA複發(IIb,C)。

2.器械治療

器械治療可改變瘤體結構,減輕湍流,減少血栓形成。目前臨床應用或正在研發的主要裝置和手術方式包括:

降落傘裝置:PARACHUTE,減少室壁張力,延緩室壁持續擴張,使瘤部心肌與正常心肌運動同步化,提高心輸出量,減少充盈容積。

左室摺疊術:BioVentrix Revivent,顯著改善左室功能指標,改善NYHA分級。

心肌夾板術:Myosplint cardiac support device,可改善生存獲益。

經皮左心室分隔術


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