Hi，我是配方師卷福醬
最近因為假疫苗的事件引起了廣泛關注，朋友圈持續被刷屏。大型疫苗公司長春長生在生產狂犬疫苗過程中造假；更讓人揪心的是這家公司生產的一批百白破疫苗不達標，25萬支問題疫苗已經銷出。
凡是涉及到孩子健康安全的事件都會讓身為父母的我們無不揪心。如今這件事已經被總理作出批示：此次疫苗事件突破人的道德底線，必須給全國人民一個明明白白的交代。
下面就來盤點一下全世界歷史上由於對藥品或化妝品監管不力造成的那些悲劇，其中的受害者除了成年人和孩子之外，甚至還包括了剛出生的嬰兒。
杜鵑醇
就從時間上離我們最近的2013年日本杜鵑醇白斑事件開始。杜鵑醇（ Rhododenol）是一種從植物中提取的美白活性成分，日本嘉娜寶公司推出的以抑製酪氨酸酶活性為作用機理的美白活性物，和熊果苷，曲酸還有間苯二酚等類似。
含有杜鵑醇的產品上市後，它的功效在不同人的皮膚上表現相當不同，一部分使用者在頸部，臉部和手部出現了不同程度的白斑，並且部分伴有炎症。嘉娜寶公司在2014年統計收到一萬五千多件投訴，並對四千多名消費者做出了賠償，五十多種含有杜鵑醇的產品被召回[3]。
好在當時杜鵑醇還在申請加入中國的化妝品衛生許可的原料，隔壁日本就東窗事發了，所以這類產品並沒有通過正規管道進入中國。
這實在是一起美容變毀容的經典案例。
莫朗格爽身粉（Affaire du talc Morhange）
時間回到1970年的法國，36名無辜的嬰兒被奪去了生命，原因是一種叫莫朗格的爽身粉中，被檢測出含有高達6.4%的六氯酚。
六氯酚是一種強力的滅菌劑，過量的吸入會導致神經性中毒，導致事故的莫朗格爽身粉由於生產過程中的操作失誤，誤將38公斤六氯酚加入600公斤爽身粉中，導致流入市場的爽身粉中含有高達6.4%的六氯酚[1][2]。在當時六氯酚的毒性還沒有被充分地論證，所以對日化產品也沒有制定相應的檢測，這一系列因素導致了悲劇的發生[2]。
在受害的兩百多名兒童中，有36名不幸死亡，倖存者也有很大比例留下了嚴重的後遺症[2]。
在後續的審判中，包括涉事公司奇華頓一名高管在內的五人被判刑，奇華頓公司對受害者做出了賠償[1]。這起慘案在客觀上很大程度上推動了歐美國家對於日化品的監管和法規建設。
沙利度胺（Thalidomide Incident）
下面把話題轉到藥品上。沙利度胺事件應該是食葯監管史上最為著名，影響最為廣泛的事故之一。
沙利度胺（Thalidomide）是德國製藥公司格蘭泰（Grünenthal GmbH）於20世紀50年代開發的一種鎮定安眠藥，由於公司對於其安全性的自信，它被當作開架葯銷售（無需處方，可以像普通日化品一樣在藥店購買）。1957年十月上市時，沙利度胺宣傳的功效是可治療焦慮，失眠，胃痛和神經緊張等癥狀，而且幾乎不帶來任何不良副作用[12]。
隨著它的安全性被一步步地誇大，人們開始相信連孕婦都可以安全地服用這種藥物，而這種藥物確實可以有效緩解孕期的噁心和孕吐反應，一時間沙利度胺作為一種安全治療孕期反應的開架葯風靡全球，甚至還得到了「反應停」這樣一個充滿暗示的別稱。到了1960年，它已被銷往包括歐洲，南美，澳洲，加拿大，日本等46個國家，銷量一度逼平阿司匹林[11]。
沙利度胺只有在進入美國市場時受到了阻礙，當時剛到FDA任職的弗蘭西斯·凱爾西（Frances Kelsey）負責審批該項申請時對製藥企業提供的沙利度胺安全性數據存有疑慮，因而沒有批準該項申請，而是要求葯企提供更完善的安全性測試數據，此舉延緩了該葯在美國上市的腳步，一直到它那可怕的副作用曝光，沙利度胺都沒能正式進入美國市場[11]。
在這之後的第二年，也就是1961年，醫生們開始注意到了近期新生兒異常多發的海豹肢症（phocomelia）與沙利度胺之間的聯繫，隨後確認沙利度胺的致畸性花了不到一年的時間[9]。
海豹肢症是一種先天畸形，典型癥狀為患兒出生時或沒有四肢，或者四肢異常短小，有時也會表現為面部五官如眼睛或耳朵的缺失，總之患兒從出生那一刻起就是終身殘疾[12]。
海豹肢症患兒的圖片實在太令人心酸，我也沒有勇氣貼出來，實在好奇且承受力強的讀者可自行搜索。悲劇的結局只能用慘不忍睹來形容，僅僅在德國就有超過10,000名海豹肢畸形的新生兒，其中很大一部分沒有存活下來，還有全球範圍內數以千計的畸形兒[10]。他們中倖存下來的，則要一生都活在先天殘疾的陰影下。
德國西部城市施托爾貝格有一座銅像，造型是一名四肢畸形的兒童，名為「生病的孩子」，似乎要永遠提醒人們不要忘記這場悲劇，當年倖存下來的成千上萬沙利度胺畸形兒如今已經成了中年人，我們無法想像這半個多世紀他們度過了怎樣人生，我們大多數人的人生都充滿著無限的希望和選擇，而他們從出生的一刻起，這些就已經被剝奪了。直到2012年，這些不幸的倖存者才等到了來自格蘭泰公司的正式道歉，這時距事故發生已經過去了50年。
總結
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安全無小事，這裡把歷史上從日化品到藥品發生的安全慘劇列舉出來，就是為了強調監管的重要性，一點點地疏忽，都會造成大規模的悲劇。
參考文獻
[1]Affaire du talc Morhange,Wikipedia, key word: 「Affaire du talc Morhange」 https://fr.wikipedia.org/wiki/Affaire_du_talc_Morhange
[2]Le talc Morhange a empoisonnéet tué 36 bébés，BIENVAULT Pierre, 14/09/2002， LaCroix
[3]Japanese cosmetics firm Kanebois to offer interim compensation payments to 4,000 people who suffered skinblotches after using its popular whitening creams, a company spokeswoman saidFriday. TOKYO, June 20, 2014 (AFP). http://medicalobserverph.com/international-kanebo-to-start-payouts-over-whitening-cream-blotches/
[4]海淘佳麗寶化妝品含可致白斑杜鵑醇成分, 南方日報, 2013年08月01日
[5]Information about Rhododenol andvitiligo-like symptoms, Kanebo Company, http://www.kanebo.com/information/medical.html
[6]Taste of Raspberries, Taste ofDeath The 1937 Elixir Sulfanilamide Incident, FDA Consumer magazine, June1981 Issue
[7]二甘醇,Wikipedia, 詞條：二甘醇， https://zh.wikipedia.org/wiki/%E4%BA%8C%E7%94%98%E9%86%87
[8]The Death and Afterlife ofThalidomide, Michael Winerip, SEPT. 23, 2013, The New York Times, http://www.nytimes.com/2013/09/23/booming/the-death-and-afterlife-of-thalidomide.html?mcubz=3
[9]Thalidomide scandal: 60-yeartimeline, 1 September 2012, The Guardian
[10] What"s happened toThalidomide babies? Frederick Dove, 3 November 2011, BBC News
[11] The Thalidomide Tragedy:Lessons For Drug Safety And Regulation, Bara Fintel, Athena T. Samaras,Edson Carias, Jul 28, 2009, Helix, https://helix.northwestern.edu/article/thalidomide-tragedy-lessons-drug-safety-and-regulation
[12] Miller, Marylin T. (1991)."Thalidomide Embryopathy: A Model for the Study of Congenital IncomitantHorizontal Strabismus". Transaction of the American OphthalmologicalSociety. 81: 623–674.
[13] 藥物致新生兒畸形 格蘭泰製藥沉默50年終道歉，蔣驄驍，2012年09月03日，中國網，http://health.sohu.com/20120903/n352175148.shtml
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