抗炎保肝是治療慢性乙型肝炎的有效手段之一

文·葛善飛丁玲鍾淵斌熊英南昌大學第一附屬醫院感染性疾病科、江西省肝臟再生醫學重點實驗室

抗病毒治療是慢性乙型肝炎治療的關鍵已成共識，抗炎保肝治療是重要的補充，在抗病毒治療開始、過程中都需要抗炎保肝，特別在抗病毒禁忌證、抗病毒繼發失敗、重型肝炎中，抗炎保肝為主要治療方法。臨床應該合理應用抗炎保肝藥物，儘可能發揮其最大作用，以獲得綜合治療的最佳效果。

1、中國慢性乙型肝炎患者的現狀

目前我國慢性乙型肝炎患者治療及隨訪管理過程中存在一些問題：

（1）不是治療時機且不需治療：有少部分患者為HBV攜帶者，處於免疫耐受期也在治療；

（2）是治療時機但藥物選擇不佳：慢B肝患者較多地選擇了核苷類藥物的治療，而部分有較多有利因素需要進行干擾素治療的患者卻未選擇干擾素治療（有利因素有：年輕、女性、感染時間短、基因B型、HBV DNA低水準複製等）；

（3）是治療時機但再選擇困難：慢性B肝、肝硬化患者的核苷類藥物經治比例高達80%，由於早期初治選擇的抗病毒治療藥物是高耐葯率的拉米夫定或耐葯率較高的阿德福韋酯，這給後續治療增加難度；

（4）停葯時機不對所致肝損傷：接受核苷類藥物抗病毒治療的患者隨著治療時間的延長，服藥過程中未達停葯標準而隨意停藥引起的嚴重肝功能損害目前較多見。因此，在抗病毒時機及選擇不對時，往往伴有慢性乙型肝炎引發的肝臟炎症，甚至有發展成肝衰竭的風險。

2、炎症在慢性乙型肝炎中的重要作用

中華醫學會感染病學分會和肝臟炎症及其防治專家共識專家委員會2014年聯合公布的《肝臟炎症及其防治專家共識》明確指出：肝臟炎症及其所致肝纖維化、肝硬化及肝衰竭等是肝臟疾病進展的主要病理生理學和病理組織學基礎。研究顯示，及時或儘早控制肝臟炎症的發生，可一定程度上減緩或預防慢性乙型肝炎引發的肝損傷。在臨床上，抑製炎症能夠改善肝功能，降低肝癌患病風險和病死率，從而使慢B肝患者生存和生活質量獲益更顯著。

在臨床實踐過程中，ALT和AST主要反映肝臟損傷或肝臟炎症程度。研究發現，大多數慢性乙型肝炎患者血清ALT和AST升高的水準與肝細胞受損傷程度呈正相關，其中ALT被世界衛生組織推薦為肝損害最敏感的檢測指標。但最近研究發現，約20%-30%所謂ALT正常的HBV攜帶者，其肝臟存在中度甚至重度壞死性炎症，少數患者經肝活檢證實存在顯著肝纖維化。

3、抗炎保肝治療可有效減緩肝臟炎症

研究表明，B肝病毒複製只是慢性乙型肝炎病理生理過程中的重要啟動因子，當炎症在長期反覆啟動後，就會形成瀑布效應。而肝臟的炎症和壞死持續發展，與HBV複製已無直接關係，故抗炎保肝治療顯得尤為重要。目前，針對慢性乙型肝炎有兩類抗病毒藥物：核苷類藥物和干擾素。其中，核苷類藥物抗病毒主要控制病毒複製，干擾素主要通過免疫調節抗病毒，對已經形成的炎症無直接作用。在臨床實踐中，抗病毒治療療程長，主要是因為缺乏宿主強有力的免疫應答，故在HBV被抑製後仍常見ALT增高的現象。故在病因治療的基礎上有效控制肝組織炎症，有可能減少肝細胞破壞和延緩肝纖維化進展，為抗炎保肝治療提供了重要依據。

4、抗炎保肝藥物的分類及作用機制

抗炎保肝藥物是指能促進肝細胞再生、增強肝臟解毒功能等改善肝臟功能作用的藥物。目前，抗炎保肝藥物品種較多，依據其作用機制大致可分為五大類：

（1）抗炎類：抑製炎症因子、免疫性因子，刺激單核-巨噬細胞系統、誘生γ-干擾素，增強NK細胞活性，減輕肝臟損害，改善受損的肝細胞功能；同時可抗過敏、抑製鈣離子內流。代表藥物為雙環醇、甘草酸製劑。

（2）修復肝細胞類：與肝細胞膜及細胞器膜相結合，增加膜的完整性、穩定性和流動性，使受損肝功能和酶活性恢復正常，調節肝臟的能量代謝，促進肝細胞再生。代表藥物為多烯磷脂醯膽鹼。

（3）解毒類：參與體內三羧酸循環及糖代謝，激活多種酶，促進糖、脂肪及蛋白質代謝，減輕肝組織損傷，促進肝細胞修復。代表藥物為還原型谷胱甘肽、硫普羅寧。

（4）抗氧化類：抗脂質過氧化，增強肝細胞膜對多種損傷因素的抵抗力。代表藥物為水飛薊素類。

（5）利膽類：促進膽汁酸轉運，達到退黃，降酶的作用。代表藥物為熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸。

5、抗炎保肝藥物治療的注意事項

熟悉各類抗炎保肝藥物的性能、作用機制及副作用，根據具體病情合理規範用藥。選擇藥物應注意遵循以下幾個基本原則：（1）不用藥：慢性乙型肝炎病情穩定時，肝臟炎症活動輕時，最好不用藥；（2）精簡用藥：根據病情精心選擇用藥方法及藥物，以不超過2-3種為宜；療程視病情而定，一般2-3個月，忌頻繁換藥，不規則治療，避免濫用或療程過長；（3）不過分依賴護肝藥物：臨床用的護肝藥物多在實驗室特定條件下，觀察到其對肝細胞損害有保護作用，臨床效果差強人意，故不應長期使用、過分依賴。

抗炎保肝治療只是慢性乙型肝炎綜合治療的一部分，並不能取代抗B肝病毒治療。對於ALT升高者或肝組織學明顯炎症壞死者，在抗病毒治療的基礎上可適當選用抗炎保肝治療。需要注意不宜同時應用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔及藥物間相互作用而引起不良反應。