INASL指南：免疫功能低下伴HBV感染者的管理

殷繼鵬1, 楊建江1譯, 吳東波2, 湯善宏1, 曾維政1審校

1 西部戰區總醫院

2 四川大學華西醫院

印度國家肝病研究學會（INASL）於2016年專門組建了有關HBV的工作組，主要負責製訂印度HBV感染有關的各種不同情況的處理指南，並於2017年發布了第一個有關印度HBV感染的INASL指南。本指南是第一個指南的延續，主要聚焦在HBV感染特殊人群患者（接受化療、生物製劑、免疫抑製劑和類固醇激素的治療）的處理。

共識意見：

（1）兒童的搶先預防或治療應使用下列藥物：ETV（＞2歲的兒童）；ETV或TDF（＞12歲的兒童）。（證據級別：中；推薦等級：強）

（2）所有的IBD、皮膚病或風濕性疾病的患者接受生物治療前，推薦HBsAg和抗-HBc檢測。（證據級別：高；推薦等級：強）

（3）HBsAg陽性且需要抗病毒治療的患者，在接受生物治療的同時，應依據標準指南使用NAs（ETV、TDF或TAF）治療。（證據級別：中；推薦等級：強）

（4）HBsAg陽性但肝臟狀態不符合抗病毒的患者，應在生物治療之前啟動搶先抗病毒治療，同樣使用ETV、TDF或TAF，且應持續到生物治療終止後12個月。（證據級別：中；推薦等級：強）

（5）如果HBsAg陰性但抗-HBc陽性，應檢測HBV DNA。一旦檢測到HBV DNA，應在開始生物治療前使用ETV、TDF或TAF搶先抗病毒治療，且應持續到生物治療終止後12個月。對於未檢測到HBV DNA的患者，應每6個月監測ALT、HBsAg和HBV DNA，持續到生物治療終止後12個月。如果檢測到HBsAg或HBV DNA陽性，應使用ETV、TDF或TAF搶先抗病毒治療，且應持續到生物治療終止後12個月。（證據級別：中；推薦等級：強）

（6）對於所有HBV血清學標誌物都是陰性的患者，應接種加速雙倍劑量的重組HBV疫苗。疫苗的血清學應答應在1或2個月之後再次檢測，第1次接種沒有獲得足夠應答的患者推薦再次接種。（證據級別：中；推薦等級：強）

（7）失代償性肝硬化患者應立即使用一種具有高抗性屏障的NAs（TDF、ETV、TAF）治療，並且不考慮HBV複製水準，治療應持續終身，甚至對於肝移植術後患者也應結予同樣治療。（證據級別：高；推薦等級：強）

（8）失代償性肝硬化患者禁用聚乙二醇干擾素α。（證據級別：高；推薦等級：強）

（9）移植後管理流程：所有患者均繼續口服抗病毒藥物（TDF、ETV、TAF）。如果移植時HBV DNA是陽性，應給予低劑量HBIG：術中給予800 IU；400~800 IU肌肉注射（或10 000 IU靜脈注射），1次/d，共7 d，此後1次/月。（證據級別：高；推薦等級：強）

（10）HBIG停用：HBV DNA和HBsAg陰性的患者在移植後1年。（證據級別：高；推薦等級：強）如果HBV DNA和HBsAg陰性，且移植時HBV DNA是陰性，可以考慮早期停用。（證據級別：低；推薦等級：弱）

（11）不含HBIG方案的情況：移植時檢測不到HBV DNA時可以使用。（證據級別：低；推薦等級：弱）對於移植時HBV DNA陽性的患者，使用不含HBIG的方案之前，仍需要更多的數據支持。（證據級別：高；推薦等級：強）

（12）如果受體是HBsAg陰性，只要血清HBV DNA是陽性，無論伴或不伴總抗-HBc陽性，均應行NAs終身性預防治療。（證據級別：高；推薦等級：強）

（13）如果受體是HBsAg陰性，只有總抗-HBc陽性，應監測血清HBV DNA載量，第1年時每3個月檢測1次，而後每年1次。（證據級別：中；推薦等級：強）

（14）對於＜2歲的兒童，應避免抗-HBc陽性的供肝。（證據級別：低；推薦等級：強）

（15）當將抗-HBc陽性的肝移植給HBsAg陰性且抗-HBc陰性的受體時，儘管接種過疫苗，但若抗體滴度低，推薦使用TDF或ETV（根據患者年齡選擇）預防治療。（證據級別：中；推薦等級：強）

（16）為了將抗-HBs滴度更好地維持在＞1000 IU/L，移植後第1年應給予HBIG，1年後應使用HBV疫苗。（證據級別：中；推薦等級：強）

（17）對於口服大劑量糖皮質激素（＞20 mg潑尼松龍或相當的量）＞4周的患者：推薦治療前篩查HBV標誌物（HBsAg和抗-HBc）；任意一種標誌物陽性，應給予抗病毒預防治療，最好從使用激素前1~3周開始，直到停用激素1年後。（證據級別：中；推薦等級：強）

（18）對於短時間或小劑量口服激素的患者，不推薦治療前篩查HBV標誌物。（證據級別：中；推薦等級：強）

（19）對於局部給葯的患者，吸入或關節內注射激素，不推薦治療前篩查HBV標誌物。（證據級別：低；推薦等級：強）

（20）所有CKD患者在做出診斷同時應篩查HBsAg。血液透析患者在透析開始時應進行篩查，而後每6個月1次。（證據級別：高；推薦等級：強）

（21）所有HBsAg陰性的CKD患者應接種HBV疫苗。不需透析的CKD患者應接種標準劑量（20 mcg）的重組疫苗，時間通常為第0、1和6個月。需要透析的CKD患者或估測腎小球濾過率＜30 ml/min的患者應接種雙倍劑量（40 mcg）的重組疫苗，時間改為第0、1、2和6個月。應每年檢測抗-HBs，當低於10 mU/ml時，應接種加強疫苗。（證據級別：高；推薦等級：強）

（22）所有HBsAg陽性的CKD患者應評估肝病程度和病毒活性，治療以HBV感染者的標準指南為基礎。首次治療推薦NAs（劑量根據GFR調整），TAF、ETV和TDF是最佳選擇。（證據級別：高；推薦等級：強）

（23）所有接受腎移植的患者：如果HBsAg陽性，應使用TAF、ETV或TDF終身抗病毒預防治療。如果HBsAg陰性且未接種過疫苗，應接種雙倍劑量（40 mcg）HBV疫苗，且加速注射（第0、1、2和6個月）。疫苗接種後應該每1~2個月複查抗-HBs滴度，當低於10 mU/ml時，應重新接種疫苗。如果HBsAg陰性，先前接種過疫苗，應每年檢測抗-HBs滴度，當低於10 mU/ml時，應接種加強疫苗。如果HBsAg陰性，抗-HBc陽性時，應監測HBsAg和ALT，每6個月檢測1次。（證據級別：高；推薦等級：強）

歐洲肝病學會最近建議將分期重新命名。這種方法值得推廣，但是無法完全消除灰色地帶，因為仍然需要檢測ALT，而ALT作為肝損傷的標誌物還有缺陷。INASL支持在印度使用新的命名，這裡對新命名的五分法的特點做一總結（表2）。

引證本文：殷繼鵬, 楊建江, 吳東波, 等. 《2018年印度國家肝病研究學會指南：免疫功能低下伴HBV感染者的管理》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2019, 35(5): 973-976.