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B肝肝功能正常就不用抗病毒嗎?用不用抗病毒到底誰說了算?

慢B肝患者沒有不舒服,也要抗病毒嗎?

在臨床上這種現象十分常見,很多人知道自己是慢性乙型肝炎,沒有不舒服就不治了,這絕對是不正確的。因為肝臟代償能力很強,即便病情已經發展至肝癌,肝臟已經被腫瘤組織壓迫到變形,但只要沒有影響匯管區(肝內血管、膽管所在的位置),患者都可能沒有任何癥狀表現。

之前遇到過一位40多歲的慢B肝患者,是母嬰傳播感染的,6個兄弟姐妹4個都是B肝,自己覺得沒有癥狀,一直沒有治療,來診的時候大肚子腹水、臉色發黑,已經肝硬化了。所以說,絕對不能沒有不舒服的表現,就不看病、不治療,HBV感染是慢性感染,如果不治療,30~50年就可能發展為肝炎肝硬化,甚至是原發性肝癌。

病毒載量和ALT達到什麼水準,要抗病毒治療?

按照最新的診療常規,e抗原陽性患者的病毒載量達到10的5次方、e抗原陰性患者的病毒載量達到10的4次方,並且要求ALT水準達到正常值上限的2倍,依我們醫院的標準,也就是ALT達到80,就需要抗病毒了。

如果患者沒有達到上述標準,就不用抗病毒嗎?

要注意的是,對於HBV DNA一直陽性、但病毒載量和ALT水準卻達不到上述治療標準的患者,如果有以下幾種情況,疾病進展的風險也是比較大的,需要考慮抗病毒治療:

1、如果患者年齡大於30歲,ALT水準處於正常值上限1倍至2倍之間,需要考慮做肝活檢或者其他的無創檢查,明確判斷肝臟是否出現了纖維化,決定是否要抗病毒治療;

2、如果檢查發現患者的肝臟有2級以上的炎症或纖維化,特別是肝纖維化2級以上,需要考慮抗病毒治療;

3、如果患者有肝硬化或肝癌的家族史,不用考慮病毒載量和轉氨酶水準,最好能積極檢查明確病情,儘早進行抗病毒治療!

患者的ALT水準高低、病毒載量多少,與肝臟損傷的嚴重程度之間沒有正比關係。對於肝硬化患者來說,正常肝細胞的數量已經減少了,即便剩餘的肝細胞受損了,進入血液的轉氨酶也不會很高,所以ALT水準不高,並不意味著肝臟損傷小。另外,患者病毒載量低,也不能說明肝損傷不嚴重,像前面提到的,他可能已經與病毒進行了多年的鬥爭,肝臟和病毒雙方都有傷亡。所以說,單看化驗指標,不能準確判斷患者病情,一定要結合病史綜合分析。

一旦開始抗病毒治療,就必須終生服藥嗎?

其實,終生服藥是患者的一個誤區。從診療常規來看,e抗原陽性慢B肝患者的抗病毒療程,從2年延長至7年,為什麼是7年呢?對於這類患者,經過抗病毒治療,不僅要讓肝功能恢復正常、病毒檢測不到(銅牌),還希望e抗原發生血清轉換,也就是從e抗原陽性轉換為e抗原陰性,而且e抗體陽性(這需要e抗體有足夠的滴度),即達到治療的滿意目標(銀牌),這個過程一般需要4年的時間,之後還得再鞏固3年;對於e抗原陰性的患者,希望達到表面抗原轉陰、伴或不伴有表面抗體的出現,也就是治療的理想目標(金牌),可能需要更長的療程。

一般,銅牌是比較容易達到的,銀牌要難一些,金牌會更難達到,但延長療程、鞏固治療後,還是有患者可以康復的,不是必須終生服藥。我最近總結了10例達到金牌、完全康復的B肝患者,年齡最小的患者18歲,最大的患者55歲,平均37歲,其中4例是通過干擾素聯合核苷類藥物治療的,6例是用核苷類藥物治療的。所以說,患者一定要有信心,抗病毒是治療B肝最有效的手段,隨著治療水準的提高和藥物的發展,堅持治療一定會帶來切實的益處。

患者有肝纖維化或肝硬化,治療後能恢復嗎?

對於慢B肝患者,每年發生肝硬化的幾率是2~10%;如果是代償性肝硬化(早期)階段,每年發生失代償(晚期)的幾率是3~5%;如果已經是失代償性肝硬化,5年的病死率可高達65~84%(2008年資料統計)。

患者肝臟炎症比較嚴重了,出現了肝纖維化,只要積極抗病毒、阻止病毒進一步破壞肝細胞,肝臟纖維化是可以恢復的;但如果一直不治療,肝臟一次又一次地纖維化,最後就會變成肝硬化。其實,較早期的肝硬化是可以恢復的,但如果已經到晚期,有消化道大出血、反覆出腹水、或者發生肝性腦病,恢復的可能性就很小了。

可能患者會問,如果已經出現肝硬化的表現,還有必要抗病毒嗎?這是非常必要的。對於肝炎肝硬化患者,只要能查到HBV DNA,就必須進行抗病毒治療。臨床中很多有明顯癥狀的患者,經過抗病毒治療,精神、食慾都有很大改善,療效還是很明顯的。

用不用抗病毒,除了看肝臟情況,還要關注哪些方面?

患者用不用抗病毒,不光要看本身的肝臟情況,還要考慮其年齡因素,慢性HBV攜帶者一般都比較年輕,如果已經40歲以上了,抗病毒就要積極一些。因為通常到40歲之後,胸腺開始萎縮,免疫功能下降,如果肝細胞受損、需要修復再生的話,複製過程中很容易出現錯配,這是產生癌細胞的基礎。如果患者同時有嗜酒習慣,很容易進展為肝硬化、甚至肝癌。

另外,如果患者同時合併有糖尿病、高血壓等基礎病,可以正常抗病毒治療,用藥不會發生衝突;如果腎臟有問題,在選葯的時候要避免腎毒性的藥物。

最後,患者的病史和家族史也很重要,只有綜合分析,才能準確地判斷抗病毒時機,讓患者獲益。


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