大小三陽的區別，一文讀懂

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一種損傷肝臟的嚴重傳染病，在我國感染率高，已構成公共衛生問題。感染HBV後，可導致無癥狀攜帶和急性、慢性肝炎，甚至發展成肝硬化及癌變，較難治癒。因此，早發現早治療很重要。

為了協助診治B肝，臨床常做「B肝兩對半」檢查，即HBsAg（B肝表面抗原）、HBsAb（B肝表面抗體、抗-HBs）、HBeAg（B肝e抗原）、HBeAb（B肝e抗體、抗-HBe）、HBcAb（B肝核心抗體、抗-HBc）。其中「大三陽」和「小三陽」是最常見的陽性組合。

大小三陽有什麼區別，各在什麼時候開始抗病毒治療，是醫生需掌握的知識點。

1. 定義

大三陽：HBsAg、HBeAg、HBcAb呈陽性。

小三陽：HBsAg、HBeAb、HBcAb呈陽性。

2. 狀態

大三陽：處於兩種狀態，慢性HBV攜帶者和HBeAg陽性慢性乙型肝炎。

慢性HBV攜帶者：多為年齡較輕、處於免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽性者，1年內連續隨訪3次以上，每次至少間隔3個月，均顯示血清ALT和AST在正常範圍，HBV DNA通常高水準，肝組織學檢查無異常或病變輕微。

HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽性、HBeAg陽性，HBV DNA 陽性，ALT持續或反覆升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。

小三陽：處於兩種狀態，非活動性HBsAg攜帶者和HBeAg陰性慢性乙型肝炎。

非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBV DNA低於檢測下限或<200 IU/ml，1年內連續隨訪3次以上，每次至少間隔3個月，ALT均在正常範圍。肝組織學檢查顯示組織學活動指數評分<4分或根據其他的半定量計分系統判定病變輕微。

HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽性，HBeAg持續陰性，HBV DNA陽性，ALT持續或反覆異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。

3. 傳染性

大三陽：體內病毒複製活躍，傳染性強，同時演變成慢性B肝的可能性比較大。

小三陽：體內病毒複製受抑製，傳染性弱，同時演變成肝硬化、肝癌的可能性比較大。

無論是「大三陽」還是「小三陽」，都存在慢性B肝攜帶和慢性B肝，指標隻反映體內攜帶病毒的狀況，不代表病情的嚴重程度和傳染性大小，病情輕重要看肝臟功能各項指標及肝臟影像、病理等指標，傳染性大小要看病毒載量。

大三陽患者中許多攜帶者暫時不需要治療，但應定期複查。而小三陽患者也應具體情況具體分析，首先明確病毒是否陽性（即HBV DNA是否陽性），肝功能是否正常，肝臟影像檢測是否有纖維化或肝硬化徵象。

抗病毒治療適應證主要依據血清HBV DNA水準、血清ALT和肝臟疾病嚴重程度來決定，同時結合患者年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評估患者疾病進展風險後決定是否需要啟動抗病毒治療。

對HBeAg陽性患者，發現ALT水準升高後，建議觀察3~6個月，如未發生自發性HBeAg血清學轉換，才建議考慮抗病毒治療。

推薦接受抗病毒治療的人群需同時滿足以下條件：

1. HBV DNA水準

HBeAg陽性患者，HBV DNA≥20000IU/mL；HBeAg陰性患者，HBV DNA≥2000IU/mL。

2. ALT水準

一般要求ALT持續升高≥2×ULN（正常值上限）；如用干擾素治療，一般情況下ALT應≤10×ULN，血清總膽紅素應<2×ULN。

對持續HBV DNA陽性，達不到上述治療標準，但有以下情形之一者，疾病進展風險較大，可考慮給予抗病毒治療：

1. 存在明顯的肝臟炎症（2級以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級以上。

2. ALT持續處於1×ULN至2×ULN之間，特別是年齡>30歲者，建議行肝組織活檢或無創性檢查，若明顯肝臟炎症或纖維化則給予抗病毒治療。

3. ALT持續正常（每3個月檢測一次），年齡>30歲，伴有肝硬化或HCC（原發性肝癌）家族史，建議行肝組織活檢或無創性檢查，若明顯肝臟炎症或纖維化則給予抗病毒治療。

4. 存在肝硬化的客觀依據時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。

需要提醒的是，在開始治療前應排除合併其他病原體感染或藥物、酒精和免疫等因素所致的ALT升高，尚需注意應用降酶藥物後ALT暫時性正常。

附表：B肝兩對半項目具體意義表、常見檢查結果分析表

參考文獻：

中華醫學會肝病學分會,中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J].臨床肝膽病雜誌,2015,31(12):1941-1958.