顫之我見——房顫專家談

這是 達醫曉護 的第 1635 篇文章

心房顫動是目前臨床上最常見的心律失常之一，超過600萬歐洲人患有這種心律失常，全球患病率為1%~2%，隨著社會不斷老齡化的發展，其患病率在未來還會進一步增長。 我國發病率目前約為0.77％，房顫患者的平均年齡也呈上升趨勢，男性高於女性。房顫患者發生卒中與充血性心力衰竭的風險分別是正常人群的5倍與3倍，同時其所導致的住院率和病死率也在逐步上升，房顫治療已日益成為當今世界心血管領域的巨大挑戰。

一、什麼是房顫？

了解房顫前，我們首先來明確幾個概念：

1、什麼是心率

心率是指心臟跳動的頻率，心臟每分鐘跳動的次數。正常人平靜時每分鐘60到100次，運動時心跳會加速，心肺功能較好的運動員會比正常人的心跳要慢。

2、什麼是心律

心律指心臟跳動的節律，與心率不可混為一談。

總結：心率：咚咚 咚咚 咚咚 咚咚……一分鐘咚了60下

心律：動次打次 動次打次 咚咚咚咚鏘 ……心跳不規律

3、什麼是竇性心律

人體右心房上有一個特殊的小結節，由特殊的細胞構成，叫做竇房結。它可以自動地、有節律地產生電流，電流按傳導組織的順序傳送到心臟的各個部位，從而引起心肌細胞的收縮和舒張。人體正常的心跳就是從這裡發出的，這就是「心臟起搏點」。竇房結每發生1次衝動，心臟就跳動1次，在醫學上稱為「竇性心律」。

竇房結及心臟電傳導

總結：心電圖診斷結果上所謂的竇性心律，就是指正常心跳，所以只看到竇性心律，不要驚慌。

4、房顫定義

心房顫動（英語：Atrial fibrillation，簡稱：AF 或 A-fib），又稱為心房微顫、房顫、心房細動（日本）、心房纖維性顫動、心房纖顫、房性纖顫等，是心律不齊的一種，特色是心臟快速而不規則的跳動。心房顫動一開始發生時持續的時間可能相當短暫，但發作時間有可能越來越長、甚至不會緩解。房顫患者大多沒有癥狀，許多患者僅表現為輕微的癥狀或者有疲勞感或勞動能力下降，另一部分患者則感到心悸，從胸悶不安到即將致命。

房顫電傳導

心房顫動心電圖（上）和正常竇性心律（下）。

紫色箭頭表示P波，其在心房顫動中喪失。

5、房顫分類

其他比較常見的分類：

孤立性房顫：臨床及超聲心動圖均提示無器質性心臟病。

沉默性房顫：患者無明顯癥狀，因腦血栓或其他原因住院而發成屋顫。

二、我之前身體一直很好，為什麼會發房顫？

房顫與幾種形式的心血管疾病有關，但也可能發生在其他正常心臟。已知與AF發展相關的心血管因素包括高血壓，冠狀動脈疾病，二尖瓣狹窄（例如由於風濕性心臟病或二尖瓣脫垂），二尖瓣反流，左心房擴大，肥大性心肌病（HCM），心包炎，先天性心臟病，以及心臟手術。此外，肺部疾病（如肺炎，肺癌，肺栓塞和結節病）被認為在某些人身上發揮作用。睡眠呼吸障礙如阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）也與AF有關。肥胖是AF的一個危險因素。甲狀腺機能亢進和亞臨床甲狀腺功能亢進症與AF發展相關聯。咖啡因消費似乎與AF無關，但酒精消費過多（「 狂飲 」或「 節假心臟綜合症 」）與房顫相關。同時，房顫的家族史可能會增加房顫的風險，其他可能增加房顫發生風險的生活方式包括：久坐、吸煙（包括二手煙）等。

總結：一個地方不好，整個人都不好了。

三、房顫好怕怕，做什麼檢查能篩查出我有沒有房顫？

2016ESC房顫管理指南中關於房顫的篩查：

①≥65歲：查體與心電圖檢查時注意有無房顫；

②短暫性腦缺血（TIA）或卒中者：常規行 72 小時的Holter 篩查房顫；

③起搏器及ICD 者：如有房顫應啟動房顫治療；

④不明原因卒中者：應考慮長程非侵入性心電監測或植入式 Holter 捕捉房顫；⑤≥75 歲者或卒中高危者：行系統的心電檢測。

四、心亂頗可怕，房顫要轉律

房顫主要有兩大嚴重併發症，一個是卒中，一個是心衰。

1、房顫致腦梗

正常人是竇性心律，心臟是泵動，規則而有力。房顫患者心跳絕對不規則，簡單講就是一個字：亂！。因此，被攪亂的血液容易在心房內淤滯而形成血栓，恰巧，心臟有個「耳朵」—心耳，一個只有入口沒有出口的盲端結構。正常情況下，此處的血液可被心臟泵出、泵入，而房顫發生時，由於心臟泵動功能喪失，故此處的血液容易淤滯，加之心耳記憶體在不規則的梳狀肌，因此極容易形成血栓，血栓脫落後可隨著血液至全身各處，導致腦栓塞（腦卒中）、心梗、肢體動脈栓塞（嚴重者甚至需要截肢）等併發症。

2、房顫致心衰

心衰，也就是心臟功能的衰竭。在房顫患者中，有1/3-1/2的病人會出現心衰，由於房顫患者心臟喪失房室同步性， 使心房喪失有效的收縮功能，導致左心室舒張期充盈量下降，每搏輸出量減少， 心房平均舒張壓增加，心輸出量降低大約 20%，影響血流動力學， 導致心功能下降，而心衰患者左心房容量負荷和壓力負荷的持續增加，心房傳導時間延長以及自主節律增加，除極、復極的不均勻， 從而促進心律失常的發生、穩定和維持，房顫與心衰二者互為因果，惡性循環，所以對房顫患者行積極有效的治療是十分必要的，尤其對反覆發作的房顫合併心衰的患者而言，更是如此。

目前針對房顫的治療，主要集中在抗凝和心室率控制及節律控制方面，抗凝的目的主要是降低患者腦卒中等體循環栓塞致殘風險。心悸、乏力、胸悶、運動耐量下降是房顫最常見的臨床癥狀，而房顫引起的心室率異常是產生癥狀的重要原因。房顫引起心房功能下降,心排出量可下降 １５％或以上.，因此，急性期心室率控制和長期心室率控制顯得尤為重要。節律控制是指嘗試恢復並且維持竇性心律，多數陣發性房顫可進展為持續性房顫,隨時間推移將導致心房不可逆的電重構與結構重構,早期進行節律控制可能有益於阻止房顫的進展，而且竇律的維持能夠改善房顫患者的生活質量，改善房顫合併心衰患者的心功能。

五、房顫治療方法有哪些？能否根治？

常規治療以藥物治療為主：

1、藥物治療

1）預防腦卒中的抗凝葯

華法林 華法林可使腦卒中相對危險降低 67％ ，死亡相對危險降低 25％。但是，華法林治療窗口窄，受到食物、藥物、疾病的影響大，需要監測INR 並頻繁調整劑量。INR建議保持在 2 ～ 3。治療期間 INR維持在2 ～ 3 的時間越長越好。對於風濕性左房室瓣疾病，心臟機械瓣膜的抗凝治療目前僅有使用華法林安全的證據。

《2016年歐洲房顫管理指南》對新型口服抗凝藥物（Ⅱa 因子抑製劑達比加群，Ⅹa 因子抑製劑如利伐沙班、依杜沙班）的推薦優先於華法林。但是，機械瓣膜或中 - 重度左房室瓣狹窄患者目前不推薦使用新型口服抗凝藥物，仍建議使用華法林。無論心房顫動腦卒中的危險如何，不推薦單純使用抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷等）來預防心房顫動的血栓栓塞。既往有腦卒中病史的心房顫動患者，優選新型口服抗凝藥物。

總結：華法林主觀優點是價格親民，主觀不足之處在於需要經常抽血監測指標（剛開始要每周驗血），且存在藥物耐受問題。新型抗凝葯主觀優點是無需常規監測凝血功能，主觀不足之處在於價格昂貴。

2）抗心律失常葯（胺碘酮【可達龍】、鹽酸索他洛爾片【偉特】、酒石酸美托洛爾【倍他樂克】等）

指南中提到，房顫患者應該將藥物治療作為長期治療方案。但一般藥物治療對房顫心室率控制及節律控制效果未必最佳，且抗心律失常藥物本身也具有致心律失常風險。

2、微創導管消融術

1）內科導管消融

內科導管消融模式圖

內科導管消融主要經大腿股靜脈穿刺，經導管進入左心房，於肺靜脈前庭處行肺靜脈隔離，隔離後驗證肺靜脈是否完全阻滯，若術中發現可重複的肺靜脈口以外的房顫觸發灶， 要進行觸發灶消融，而對於持續性/長程持續性房顫， 還要進行線性消融和後壁消融。

內科導管消融術特點：首先，手術是微創的，不是開胸，而是從大腿血管穿刺利用導管到心臟，創傷小、恢復快，手術第二天病人即可下床，沒什麼特殊情況第三天即可出院。其次，手術是局麻而非全麻，整個手術過程中病人始終意識清醒，而且我們會一直和病人保持必要的交流。最後，雖然是局麻，但是我們也會用止痛藥，所以病人基本上不會有太大的痛感，我們手術的80餘歲的患者都能耐受。

2）外科房顫消融

外科房顫消融術模式圖

現階段，外科房顫消融藉助胸腔鏡也可以實現微創，尤其適用於心瓣膜疾病合併心房顫動的患者，在指南中，對於需開胸行心臟開放手術的患者，術中行外科消融均為 I 類推薦，且手術成功率60%-70%，不失為房顫治療的一種方法。

六、聽說房顫手術成功率不高？

陣發房顫成功率為80-89%，持續房顫成功率為60%，且成功率與術者手術中肺靜脈隔離是否徹底有密切的關係。此外，房顫消融術後複發也與諸多因素相關，包括血清相關標誌物、左房大小、相關基因的多態性、自主神經功能等。

總結：對患者而言，手術後的結局只有兩個,要麼複發，要麼正常。而成功率又受諸多因素影響，個體化差異大，因此，單純糾結成功率問題於患者來說意義不大。手術只是治療手段中的一種更為積極的選擇，所謂車到山前必有路，那麼山前究竟有幾條路，哪條路會相對平坦廣闊一點，醫生會給出專業建議，至於應該選擇哪條路，這幾條路最終是殊途同歸還是結局迥異，醫生無法回答。

七、難治性房顫不用愁 內外科聯合可幫您

難治性房顫是一個通俗的說法，主要包括：1.經多次導管消融後複發的房顫，發作時間長，至少一年以上，且心超示左房擴大明顯(>45mm）的長病程房顫。2.部分發作時間不長，但出現心衰或（和）腦梗併發症的持續性房顫。針對這類病情複雜而心律轉復願望強烈的患者，考慮到轉復心律可以極大改善患者的生活質量，而單純內科或外科消融手術由於存在透壁性和連續性差、無法對阻滯線的完整性進行驗證等技術「天花板」，我們採用了內外科雜交治療手段。內外科雜交治療，顧名思義是需要心內科和心外科醫師聯袂進行的一種消融手術。外科醫師通過胸腔鏡輔助利用微創方法，在左心房外膜面進行消融，而心內科醫師則通過導管的方法，在三維標測系統的輔助下在左房的心內膜面進行消融。

房顫雜交手術改變了以往內、外科「單打獨鬥」的作戰模式，實行「多兵種聯合作戰」，在某種程度上是對房顫治療理念的一種革新，同時也創建了一種新型的治療模式。而在雜交手術中，可同時施行左心耳切除，從而在根本上消除了因房顫而導致的血栓形成和卒中風險。從目前我中心雜交手術病人的術後隨訪（>1年）來看，成功率在80%，是目前治療難治性房顫最佳且成功率最高的手術方式。

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