病例分享 | 一樣的噬血，不一樣的結局

王媛

陝西西安交通大學第二附屬醫院

編者按： 在第四屆國際「絲路肝病論壇」上，來自陝西西安交通大學第二附屬醫院的王媛醫生帶來了一個「反轉」的病例，提醒我們，對於以發熱為主、臨床表現多樣的綜合征，其病因的尋找，不僅要積極，還要思路開闊考慮周全，充分結合當地的疾病流行特徵。

王媛

陝西西安交通大學第二附屬醫院

病例介紹

主訴 患者，胡某某，男，25歲，陝南農民，間斷髮熱27天於2017年5月25日入院。

簡要病史 患者27天前無明顯誘因出現發熱，伴大汗。10天前於當地住院治療，住院期間給予萬古黴素抗感染治療共約7天，治療期間，患者體溫仍偏高。體重較前減輕約7至8斤。

入院查體 T 38℃，神志清，營養狀況可，精神稍差；全身淺表淋巴結未觸及；皮膚無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性羅音，心率80次/分，節律齊，腹平，觸軟，無壓痛、反跳痛，肝臟肋下2 cm可及，質軟，有觸痛，脾臟肋下3 cm可及，質軟，無觸痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。

輔助檢查（外院檢查）

肝功：谷丙轉氨酶27 IU/L，穀草轉氨酶71 IU/L，總膽固醇 1.89 mmol/L，甘油三酯1.92 mmol/L。

胸腹部CT：右肺中葉炎症可能，左肺下葉胸膜下結節影；所掃肝脾大，肝內鈣化灶。

血培養：人葡萄球菌人亞種，慶大黴素、苯唑西林、萬古黴素、左旋氧氟沙星、氯黴素、頭孢呋辛、克林黴素、環丙沙星、頭孢西丁敏感，對紅霉素、復方新諾明、青黴素、四環素耐葯。

骨穿報告：感染性骨髓象改變。

初步診斷 發熱原因待查，感染性發熱？腫瘤性發熱？嗜血細胞綜合征？

病例特點 成年發病，以稽留高熱為主，伴營養不良，消化道癥狀明顯，給予抗感染治療無效，查體示急性熱病容，肝脾腫大；輔助檢查血常規示三系細胞減少，肝功異常，血培養及骨髓培養考慮感染所致。

診療思路

因患者於外院行血常規查發現三系細胞減少，且按細菌性發熱給予萬古黴素抗感染治療，癥狀無明顯改善，故入院後以完善相關檢查為主，僅予以保肝、降酶、補液等對症支持治療，暫不予以抗感染治療。重點行血培養、降鈣素原、超敏C反應蛋白、降鈣素原、血沉等常見感染性指標檢測，同時，行病毒全套、EB病毒抗體及EB DNA等病毒檢測，行結核桿菌抗體、結核桿菌DNA、結核T淋巴細胞檢測、布氏桿菌、肥達氏、外斐氏等特殊細菌檢查，細胞因子、T細胞亞群分類及心臟彩色超聲除外心臟瓣膜贅生物、全身淺表淋巴結等影像學檢查。

重點檢查結果如下：

NK細胞分析2.69%，人白介素2受體5349.00 U/mL，腫瘤壞死因子α 51.50 pg/mL，鐵蛋白9310.00 ng/mL，超敏C反應蛋白4.85 mg/dL。

血沉23 mm/h。

凝血六項：凝血酶原活動度74.8%。

生化全套：谷丙轉氨酶83 IU/L，穀草轉氨酶100 IU/L，白蛋白32.4 g/L，前白蛋白96 mg/L，總膽固醇2.42 mmol/L，甘油三酯2.56 mmol/L。

相關超聲檢查：雙側頸部、腋窩及腹股溝扁平淋巴結，形態規則，脾大，余未見異常。

進一步骨髓檢查：增生性骨髓，可見吞噬現象。

綜合分析患者病情，尤其相關實驗室檢查特點：結合患者長期發熱（體溫升高超過38.5℃），脾大、三系細胞下降明顯，NK細胞活性減低，鐵蛋白升高明顯，甘油三酯升高、IL-2受體（可溶性CD25）升高，考慮噬血細胞綜合征（原因不明）可能，加之患者外院行骨髓檢查結果回報示感染性骨髓象，可見嗜血細胞，本院骨髓檢查示增生性骨髓，可見異常吞噬現象。經血液科會診，確診為噬血細胞綜合征，遂於該科繼續治療。

轉入血液科後，行噬血相關基因檢測，明確發病原因；靜滴地塞米松10 mg激素治療，同時行比阿培南預防感染治療；加強支持治療；患者體溫仍偏高，癥狀改善不佳。經上述對症治療，患者體溫控制欠佳，遂加用依託泊苷及環孢素化療藥物使用，如體溫圖所示，患者經加用化療方案後，體溫逐漸趨於正常，血常規結果示白細胞及血小板逐漸改善。血常規變化情況如下表：

經上述對症治療，患者體溫正常，一般情況較前改善，乏力不適減輕，血常規檢查較前改善，好轉出院。其後未再到本院就診。

直到2018年5月（距離上次入院約1年），患者再次因發熱、乏力、納差、腹脹明顯入院。本次入院後查體示T 37.5℃，P 109次/分，神志清，營養差，精神稍差，貧血貌，瞼結膜蒼白；心肺、神經系統查體未見明顯異常；腹膨隆，無壓痛、反跳痛，肝臟肋下7 cm可及，質中，有觸痛，脾臟肋下可及，I線9 cm、II線9 cm、III線0 cm，質中，有觸痛；移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。

凝血六項：凝血酶原時間測定17.4秒，凝血酶原活動度41.6%，纖維蛋白原94 mg/dL；

肝功示總膽紅素39.40 μmol/L，直接膽紅素 19.20 μmol/L，谷丙轉氨酶76 IU/l，穀草轉氨酶152 IU/L，白蛋白22.5 g/L，總膽固醇1.53 mmol/L，甘油三酯 2.23 mol/L；

胸部CT示：兩肺紋理增重，心包積液。上腹部CT示肝多發鈣化灶，膽囊壁增厚，考慮膽囊炎，脾大。

加強支持治療，給予保肝、降酶、輸注人血白蛋白加強支持治療，並給予升白細胞（粒細胞集落刺激因子）、輸注血小板及巨核粒、輸注紅細胞懸液等。

患者近一年病情變化特點：

⑴長期不規則發熱：間斷體溫升高，可至39℃，抗感染治療無效，

⑵進行性消瘦、乏力、氣短、腹脹；查體示貧血貌、腹膨隆，肝脾明顯增大，移動性濁音陽性；

⑶現檢查提示血常規呈三系減少改變，肝功能損傷加重，白蛋白低，甘油三酯升高、鐵蛋白升高；

曾按噬血細胞綜合征治療，但效果欠佳，結合目前病情變化，再次行骨髓檢查，骨髓塗片可見杜利小體，骨髓結果提示增生性骨髓，可見大量杜氏利士曼原蟲，血液抗體檢查為陽性。

修正診斷為內臟利士曼原蟲病。

治療上加用葡萄糖酸銻劑，患者體溫恢復正常，自覺脹氣癥狀減輕，肝臟較前縮小，血常規、肝功等明顯改善。好轉出院，其後隨訪，患者體溫正常，無其他自覺癥狀，於當地醫院行血常規及肝功檢查結果均正常。

噬血細胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS）

又稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生症（HLH），是一組由活化的淋巴細胞和組織細胞過度增生但免疫無效、引起多器官高炎症反應的臨床綜合征。HLH以發熱、肝脾腫大、肝功能損害、NK細胞減少和組織細胞噬血現象（主要見於骨髓、肝脾和淋巴結）為主要臨床特徵。起病急、病情進展迅速、如不及時治療，反應性炎症會進一步導致中性粒細胞減少，甚至由細菌或真菌感染以及大腦功能障礙死亡，病死率高。HLH分為原發性和繼發性（sHLH）兩種類型：見下圖。

HLH的診斷標準如下；治療方案療主要由糖皮質激素、依託泊苷和環孢索A組成

黑熱病

又稱內臟利什曼病，是由親內髒的利什曼原蟲寄生於人體巨噬細胞內所致，由雙翅目昆蟲白蛉叮咬人體傳播。我國黑熱病的病原體有杜氏利什曼原蟲（Leishmania donovani）和嬰兒利什曼原蟲（L. infantum）兩種。我國的利什曼病以內臟利什曼病為主。目前在我國西部的新疆、甘肅、四川、內蒙古、山西、陝西等省（自治區）的60餘個縣（區）仍有該病的流行或有散在病例發生。

其病程為緩慢發展，潛伏期10 d～1年不等，可出現長期不規則發熱伴畏寒、寒戰，肝、脾腫大，漸進性貧血，淋巴結腫大及消耗癥狀；散發病例急性起病，感染3周～2年後突然出現畏寒、發熱，體品質迅速下降。內臟利什曼病未經治療，病死率超過90％。

全身性應用抗利什曼原蟲藥物是唯一的選擇，必要時可以考慮脾切除以緩解病情。對於脾功能亢進嚴重、確有必要行脾切除的患者，在充分評估手術風險與脾切除獲益之後可以行脾切除。在我國，銻劑仍然是首選的治療藥物，其具有便宜易得、應用經驗豐富等優點。普通兩性黴素B雖然療效肯定，但不良反應較大，適合有用藥經驗的專科醫師應用。兩性黴素B脂質體具有療效好，不良反應較小的優點，亦可作為首選抗利什曼原蟲葯。

由本病例所帶來的思考：對於以發熱為主、臨床表現多樣的綜合征，應積極尋找病因。陝西是黑熱病疫區，對於長期不規則發熱患者需考慮該病可能；骨髓檢查、血培養等需反覆進行。

王媛，女，主治醫師,西安交通大學第二附屬醫院感染科;

陝西省醫學傳染病與寄生蟲學會分會青年委員;西安醫學會肝病學分會委員

主持陝西省科技突破項目1項，參與國家自然科學基金2項，發表相關學術論文數篇。

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