胰腺癌的診斷、分期和全程管理

胰腺癌發病率逐年增加，位列癌症致死原因第2位。儘管胰腺癌診治現狀不容樂觀，但在腫瘤學新理念的推動下其臨床診療水準近年仍取得明顯進步。中國抗癌協會胰腺癌專業委員會結合現狀製訂了最新版《胰腺癌綜合診治指南（2018版）》，以期規範和提高中國胰腺癌診治水準。以下為該指南中關於胰腺癌的診斷，分型和分期內容。

胰腺癌的診斷

胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不典型，常表現為上腹部不適?腰背部痛?消化不良或腹瀉等，易與其他消化系統疾病相混淆。患者食慾減退，體品質下降，出現癥狀時大多已屬中晚期。

（1）長期吸煙?高脂飲食?BMI 超標?過量飲酒?伴發糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌發病的危險因素。

（2）CDKN2A?BRCA1 /2?PALB2 等基因突變被證實與家族性胰腺癌發病密切相關。

（1）CA19-9 是目前最常用的胰腺癌診斷標誌物，具有以下臨床特徵：將血清CA19 - 9 > 37 U/ ml 作為陽性指標，診斷胰腺癌的靈敏度和特異度分別達到78. 2%和82. 8% 。約10%的胰腺癌患者Lewis 抗原陰性，CA19-9 不升高，此時需結合其他腫瘤標誌物如CA125 和（或）癌胚抗原（CEA）等協助診斷。對於CA19 - 9 升高者，在排除膽道梗阻或膽道系統感染等因素後應高度懷疑胰腺癌。

（2）血糖變化也與胰腺癌發病或進展有關：①老年?BMI 低?無糖尿病家族史的新發糖尿病者，應警惕胰腺癌的發生。②既往長期罹患糖尿病，短期出現血糖波動且難以控制者，亦應警惕胰腺癌的發生。③前瞻性研究結果顯示，空腹血糖每升高0.56 mmol/ L，胰腺癌發病風險增加14% 。

（3）其他生物學靶點：如外周血內microRNA?ctDNA?外泌體內Glypican - 1 等也具有潛在臨床應用前景，尚待高級別循證醫學證據的證實。

影像學技術診斷胰腺癌的基本原則：①完整（顯示整個胰腺）；②精細（層厚1 ~ 3 mm 的薄層掃描）；③動態（動態增強?定期隨訪）；④立體（多軸面重建，全面了解毗鄰關係）。

（1）增強三維動態CT薄層掃描是目前診斷胰腺癌最常用的手段，能清晰顯示腫瘤大小?位置?密度及血供情況，並依此判斷腫瘤與血管（必要時採用CT 血管成像）?鄰近器官的毗鄰關係，指導術前腫瘤的可切除性及新輔助化療效果評估。

（2）MRI 除顯示胰腺腫瘤解剖學特徵外，還可清晰地顯示胰腺旁淋巴結和肝臟內有無轉移病灶；且在與水腫型或慢性腫塊型胰腺炎鑒別方面優於CT檢查。磁共振胰膽管造影與MRI 薄層動態增強聯合應用，有助於明確胰腺囊性和實性病變（尤其是囊腺瘤?胰腺導管內乳頭狀黏液腫瘤的鑒別診斷），並進一步明確胰管?膽管的擴張及侵犯情況，診斷價值更高。

（3）正電子發射斷層顯像（PET）-CT檢查影像可顯示腫瘤的代謝活性和代謝負荷，在發現胰外轉移和評價全身腫瘤負荷方面具有明顯優勢。

（4）超聲內鏡（EUS）在內鏡技術的基礎上結合了超聲成像，提高了胰腺癌診斷的靈敏度和特異度；特別是EUS 引導細針穿刺活組織檢查，已成為胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法。另外，EUS 也有助於判斷腫瘤分期，診斷T1 ~2 期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為72%和90% ，診斷T3 ~4 期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為90%和72% 。

組織病理學和（或）細胞學檢查是診斷胰腺癌的「金標準」。除擬行手術切除的患者外，其餘患者在製訂治療方案前均應力爭明確病理學診斷。目前獲得組織病理學或細胞學標本的方法包括：（1）EUS 或CT 引導下穿刺活組織檢查；（2）腹水脫落細胞學檢查；（3）腹腔鏡或開腹手術下探查活組織檢查。

胰腺癌的病理學類型

根據世界衛生組織分類，胰腺惡性腫瘤按照組織起源可分為上皮來源和非上皮來源，其中上皮來源的腫瘤包括來自於導管上皮?腺泡細胞和神經內分泌細胞的導管腺癌?腺泡細胞癌和神經內分泌腫瘤以及各種混合性腫瘤。本胰腺癌指南中主要針對導管腺癌[包括腺鱗癌?膠樣癌（黏液性非囊性癌）?肝樣腺癌?髓樣癌?印戒細胞癌?未分化癌?伴有破骨樣巨細胞的未分化癌等特殊亞型]和腺泡細胞癌。

隨著一系列高通量分子病理學技術的應用，胰腺癌的分子分型（表1），為臨床藥物選擇提供了一定參考：如基因組不穩定型因合併BRCA 通路突變或信號異常，被認為對鉑類藥物敏感；而免疫型因表達較多的腫瘤特異性抗原及存在相關免疫細胞浸潤，可能從免疫治療中獲益。然而受目前取材方式的限制和高通量檢測過程耗時較長等因素的影響，分子分型尚不能常規開展並用於指導臨床治療，但胰腺癌分子分型的探討可能會成為未來開展「個體化綜合診療」的基礎。

胰腺癌的分期

第8版AJCC分期系統中的胰腺癌TNM分期系統的實用性和準確性在我國多個中心的研究中獲得驗證（表2）。但在如何更好地平衡分期系統中腫瘤大小與淋巴結轉移的相關性，以及如何結合腫瘤生物學因素進行優化等方面，這一分期系統仍需要更深層次的探討。

胰腺癌患者的全程管理

（1）臨床懷疑胰腺癌，但難以與自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鑒別診斷時，應對患者進行密切隨訪?隨訪項目包括CT、MRI 等影像學檢查和CA19-9、CA125、CEA 等血清腫瘤標誌物檢查，必要時可重複行EUS 穿刺活組織檢查和（或）PET-CT 檢查?推薦隨訪時間為每2～3 個月1 次?

（2）胰腺癌患者術後第1 年，建議每3 個月隨訪1 次；第2～3 年，每3～6 個月隨訪1 次；之後每6 個月隨訪1 次?隨訪項目包括血常規、生化指標、CA19-9、CA125、CEA 等血清腫瘤標誌物，超聲、X 線、胸部薄層CT 掃描、上腹部增強CT 等?隨訪時間至少5 年?懷疑肝轉移或骨轉移的患者，加行肝臟MRI和骨掃描?

（3）晚期或合併遠處轉移的胰腺癌患者，應至少每2～ 3個月隨訪1 次?隨訪包括血常規、生化指標、CA19 -9、CA125、CEA 等血清腫瘤標誌物，胸部CT、上腹部增強CT 等檢查，必要時複查PET-CT?

隨訪的目的是綜合評估患者的營養狀態和腫瘤進展情況等，及時調整綜合治療方案。

南陽胸科醫院地處南陽市中州路254號，始建於1970年。是一家致力於解決患者難題的醫院，在治療腫瘤，胸外等疾病上有獨到的技術。建院多年，醫院始終堅持「病人就是家人」的理念，不但治癒了無數被病魔折磨的人，而且獲得了廣大患者的認同和讚揚。

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