他汀，對於糖尿病患者來說非常重要！

65歲的患者張大爺是糖尿病患者，合併的有冠心病，醫生給他開了他汀類藥物，但是他很排斥。他說我血脂正常啊，平時血壓血糖都控制得很好，為什麼要吃他汀，聽說這種葯不良反應可多呢。我告訴他，他汀對您來說很重要，跟降糖和降脂一樣重要。他表示很不理解，相信有跟張大爺一樣困惑的患者還有很多。比如患者李大哥今年40歲，患有糖尿病、高血壓，在他看來同樣認為控制好血糖血壓就足夠了，況且他還這麼年輕，結果很不幸，就在不久前他出現了中風。我看在眼裡急在心裡，很痛心，忍不住想再跟大家講一講他汀類藥物的重要性。

為什麼要用他汀？

研究報告顯示，70%以上的糖尿病患者死於大血管病變，是致死致殘的主要原因。主要指冠心病、心肌梗死、腦梗死以及下肢動脈病變等。因此，積極有效地防控糖尿病大血管併發症是改善糖尿病患者預後、提高生活品質的主要目標。

然而，目前單純控制血糖難以有效降低大血管事件的發生率。所以我們要採取更多的綜合措施來達到這種治療目的。這些綜合措施主要包括合理降糖、積極降壓、強化降膽固醇，以及應用抗血小板藥物。

糖尿病大血管併發症（無論心肌梗死還是腦梗死）的共同病理基礎是動脈粥樣斑塊形成，最終導致動脈閉塞，引起心肌組織或腦組織的缺血壞死。沒有動脈粥樣斑塊就不會有這些嚴重併發症。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是形成斑塊的主要原料。因此通過「釜底抽薪」，通過降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水準進而減少形成斑塊的原料很重要。

理想很豐滿，現實很骨感

2型糖尿病患者常有血脂異常，糖尿病醫生都非常重視血脂管理，因為其對心血管的好處顯而易見，證據也很充分。儘管他汀類藥物在糖尿病患者心血管事件防治方面非常重要，但老百姓對他汀的重視仍不夠充分。

有研究發現，單純糖尿病患者他汀使用率為30%，這些患者在隨訪過程中發生心血管事件，尤其是發生心肌梗死的患者，他汀使用率也不高，僅從30%增至60%。已有心血管事件的患者，他汀使用率為60%，但這部分高危高齡人群發生心血管事件的風險更高，最終再發心血管事件後發現，他汀使用依然不充分。

中國2型糖尿病患者大部分沒有接受他汀治療，很容易發生心腦血管事件，也是中國卒中發病率居高不下的原因。

哪些糖尿病患者需要服用他汀？

循證醫學研究表明，降低總膽固醇(TC)和LDL-C水準進面顯著降低糖尿病患者發生大血管病變和死亡風險。

所有下列糖尿病患者，無論血脂水準如何，均應在生活方式乾預的基礎上使用他汀類藥物。把降低LDL-C作為首要目標，非-HDL-C作為次要目標。

（1）極高危患者：所有確診動脈粥樣硬化性心血管疾病（冠心病、缺血性卒中、外周動脈疾病[如頸動脈或下肢動脈狹窄超過50%等）的患者，無論其血脂水準如何，均應長期應用他汀治療，並將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低至＜1.8mmol/L，非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）降至2.6mmol/L；

（2）高危患者：無動脈粥樣硬化性心血管疾病，但年齡≥40歲或糖尿病史＞10年合併一項動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素，或合併多項動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低至＜1.8mmol/L，非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）降至3.4mmol/L。

動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素包括（高血壓，吸煙，糖尿病、血脂異常、HDL-C＜1.04mmo/L，體質指數≥28Kg/㎡，早發缺血性心血管病家族史、蛋白尿等）。

臨床首選他汀類調脂藥物。起始宜應用中等強度他汀根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水準不能達標，與其他調脂藥物聯合使用如依折麥布)，可獲得安全有效的調脂效果。

如果LDL-C基線值較高，現有調脂藥物標準治療3個月後，難以使LDL-C降至所需目標值.則可考慮將LDL-C至少降低50%為替代目標。

臨床上也有部分極高危患者LDL-C基線值已在基本目標值以內,這時可將其LDL-C從基線值降低30%左右。

LDL-C達標後，若TG（甘油三脂）水準仍較高(2.3-5.6 mmo/L)，可在他汀治療的基礎上加用降低TG藥物如貝特類(以非諾貝特為首選）或高純度魚油製劑，並使非LDL-C達到目標值。如果空腹TG≧5.7mmol/L,為了預防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物。

特彆強調

糖尿病患者最常見的血脂紊亂是甘油三酯增高或高密度脂蛋白膽固醇降低，但這並不意味著應該首選用貝特類或煙酸類藥物對此進行乾預。如果甘油三酯較高首選貝特類（以非諾貝特為首選）或高純度魚油製劑治療，其他患者均應將他汀作為首選的降脂葯，降低膽固醇水準是最重要的治療目標。

他汀長期治療，意義非凡

糖尿病治療還要重視遠期預後，治療應致力於延長壽命、改善生活品質。延長壽命主要依靠減少大血管併發症，特別是冠心病、卒中等大血管併發症，這些是2型糖尿病患者死亡的最重要原因，佔60%以上。假設他汀類藥物從2型糖尿病初診斷時開始使用，肯定會大幅減少其死亡，並延長壽命。從這一點看的話，他汀類藥物使用要儘早，還要充分，才能獲益。

已有充分證據顯示，在改善不良生活方式、降壓、降脂、降糖、戒煙、減肥等多種降低心血管危險因素的措施中，降壓和降脂是最重要的，甚至比血糖的控制還要重要。所以2型糖尿病患者一定要監測血壓血脂，把血壓控制達標，血脂控制也要達標，並在此基礎上評估大血管風險。無論如何，2型糖尿病患者都要強調血脂控制，特別是他汀類藥物的使用一定要早期、足量、充分。

參考文獻：

中國2型糖尿病防治指南（2017年版）