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【關注】中國首部針對年齡<35歲乳腺癌患者的共識有了

「 《醫師報》國家癌症中心 中國醫學科學院腫瘤醫院內科 馬飛 李俏 莫紅楠 蘭波 ,乳腺癌五部診療相關指南與共識發布 開啟乳腺癌診療下一個「十年」,[596].醫師報,2019-05-16(17)

近10年,乳腺癌5年生存率已達83.2%。「健康中國」戰略規劃要求到2030年將我國癌症的總體5年生存率進一步提高15%,在未來10年時間,將乳腺癌生存率提高,是挑戰,更是機遇」,國家癌症中心赫捷院士表示。在此背景下,近日,由國家衛健委、國家癌症中心、中國醫學科學院腫瘤醫院聯合中國乳腺領域首席專家攜手跨領域專家共同撰寫中國首部《中國乳腺癌篩查與早診早治指南》、首部《乳腺癌合理用藥指南》、首部《乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南》、首部《年輕乳腺癌診治與生育管理專家共識》、以及《拉帕替尼不良反應共識與管理》五部重量級指南。相信伴隨五部指南的問世,臨床治療手段的不斷豐富,以及一系列提升抗癌新葯可及性、可支付性的政策落地,必將為乳腺癌患者開闢「早期可治、晚期可控、全方位、全周期管理」的全新局面,未來10年,並向生存率提升15%的目標奮進。

馬飛教授

首部《年輕乳腺癌診治與生育管理專家共識》解讀

填補年輕乳腺癌的診治生育管理空白

中國首部針對人群中年齡<35歲乳腺癌患者的《年輕乳腺癌診治與生育管理專家共識》規範了年輕乳腺癌的遺傳諮詢、腫瘤治療和生育管理相關內容,對提高我國乳腺癌診治水準意義重大。

中國年輕乳腺癌群體很重要,因其比例顯著高於西方國家,發病高峰年齡也比西方早10~15年,很多患者<35歲,甚至<25歲,患病對這部分即將或已為人母的社會中堅人群危害更大。年輕乳腺癌患者有更多的遺傳傾向,其中中國年輕乳腺癌患者常見的異常基因與歐美人群不完全相同。突變的基因涉及不同信號通路,其中包括乳腺癌常見易感基因,年輕乳腺癌患者胚系突變頻率達24.0%,<25歲的極年輕乳腺癌患者突變頻率更高50.0%。

年輕患者整體預後相較年長的更差,這需引起更大的關注。對年輕乳腺癌患者的管理,國際上有BCY、ESMO、ASCO等共識,國內目前仍缺乏專門針對年輕乳腺癌的指導性意見來規範該群體的腫瘤診治及生育管理。因此,共識的正式發布填補了這方面的空白。專家認為,在乳腺癌的診治方面,無論是否具有家族史,年輕乳腺癌患者均應接受遺傳諮詢。年輕乳腺癌患者更需要術後良好的外形,保乳治療後應利用腫瘤整形技術進行乳房缺損修復。對於有強烈生育要求的年輕乳腺癌患者,輔助治療期間應充分考慮環磷醯胺對卵巢功能的不良影響,以及可能因此所致生育功能障礙。應與年輕乳腺癌患者充分溝通可能發生的不良事件,選擇合適的內分泌治療方案,改善患者生存質量。在生育管理方面,對於未來有生育需求的年輕乳腺癌患者,建議化療前與婦產科及生殖醫學專科醫生討論決定卵巢功能保護策略。推薦多學科共同對年輕女性的生育力下降風險及可選擇保護方法提供諮詢,為這些患者進行選擇時提供心理支持,同時充分告知不同技術的風險。

首部單癌種合理用藥指南《乳腺癌合理用藥指南》解讀

減少欠合理用藥成本增加

該指南為不同患者採用分類治療的策略提供了統一參考依據,為全國範圍內推進乳腺癌規範化合理用藥提供了準則,也為乳腺癌診療的質量控制提供了國家標準。

近20年來,作為抗腫瘤治療最主要的手段之一,乳腺癌的內科治療領域湧現了一大批新型化療藥物、內分泌治療藥物、靶向治療藥物、免疫治療藥物、以及針對不良反應或特殊癥狀的輔助藥物,極大的提高了抗乳腺癌治療水準,改善了乳腺癌患者的生存和生活質量。但是,由於這些藥物不同的作用機制、相伴隨的不同程度不同系統的毒性反應、不同地區間藥品可及性和相關知識普及程度的差異等,對抗腫瘤藥物規範化和合理化使用的需求變得更為迫切。

監控抗腫瘤葯合理使用

我國目前正在大力推進將大量抗腫瘤創新藥物加入醫保,提高全民醫保用藥的可及性。但是隨之而來的問題便是總體藥品費用和醫保負擔的增加,以及欠合理用藥風險的升高。此時,制定並推行抗腫瘤藥物的合理用藥規範便能夠有效監控抗腫瘤藥物的合理使用,減少欠合理用藥所帶來的成本增加。

該指南不僅根據乳腺癌常用藥物的不同作用機制分為內分泌治療藥物、化療藥物和靶向治療藥物大類,針對每個大類中每種藥物的劑型規格、劑量用法、不良反應、相互作用和用藥注意事項分別進行詳細描述;同時指南的後半部分也根據乳腺癌治療的不同階段分為乳腺癌輔助治療、新輔助治療和晚期乳腺癌治療,並針對每個治療階段中不同類藥物的用藥原則、可選方案、適應證與禁忌證、用藥注意事項等進行了規範化的指導。此外,本指南針對抗乳腺癌治療中相關的輔助性藥物也給出了合理用藥建議,包括止嘔治療、髓系生長因子治療、骨轉移相關治療、鎮痛治療等針對不良反應或特殊部位轉移的治療方案和現行指南推薦。應該說,本指南不僅關注乳腺癌抗腫瘤治療的療效,也同時注重乳腺癌患者在治療過程中的全方位、全周期管理。

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指南巡講全面上線

目前已在全國範圍內啟動乳腺癌臨床合理用藥專項培訓活動。一方面通過線上培訓課的方式,另一方面通過全國範圍內十餘場線下培訓課程,每場覆蓋數個省份,針對基層醫療機構乳腺癌診療相關領域的臨床醫師、藥學專業人員進行系統、循序漸進的專業理論繼續教育。未來,通過本指南在全國範圍內的落地實施,地區之間、城鄉之間的診療水準差異將進一步減小甚至消除,最終將有可能使中國乳腺癌的規範化合理化診療水準走上新的台階。

首部《乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南》解讀

乳腺癌的診治過程應強調「全方位、全周期」

跨學科專家在探討腫瘤「全方位、全周期」健康體系中,通過大量臨床數據首次提出「腫瘤伴隨疾病」的概念,即非直接與腫瘤相關的,由於患者年齡及內在微環境改變、生活方式改變及藥物不良反應影響等多因素導致的疾病。指南強調應重視癌症各階段治療所帶來的不良反應與伴隨疾病,以患者為中心,多學科全周期規範治療,嚴格對血脂、骨安全、精神心理等各項指標定期隨診評估。

隨著乳腺癌患者生存率的提高,生存時間顯著延長,更多患者進入到漫長的慢病期。因治療引起的副作用或乳腺癌患者本身由於年齡、激素水準等自身因素的變化導致的伴隨疾病逐漸凸顯,不僅影響到患者的生活質量,而且可能轉化為疾病複發和死亡風險。

該指南基於當前中國乳腺癌患者的治療及隨訪現狀,根據國內外相關文獻及指南起草,有利於規範乳腺癌患者的長期隨訪,指導臨床醫師積極處理乳腺癌患者在術後隨訪期間的伴隨疾病及不良反應,從而進一步提高中國乳腺癌患者的預後和生活質量。

指南明確提出,乳腺癌的治療目標是提高患者長期生存率,改善患者生活質量。指南通過路徑圖的形式分別闡述激素受體陽性、HER2陽性及三陰性乳腺癌患者的不同隨訪項目及處理原則,包括乳腺癌疾病隨訪、伴隨疾病隨訪及不良反應隨訪等,從而協助臨床醫生明確掌握不同類型乳腺癌患者的長期隨訪管理,以進一步降低乳腺癌患者疾病複發風險,減少伴隨疾病對患者生存及生活質量的影響,及時發現藥物相關不良反應並進行管理。

中國醫學科學院腫瘤醫院馬飛教授表示,中國乳腺癌的綜合治療效果較好,5年生存率已達到80%~90%,提高15%很有難度。戰略規劃要求「全方位,全周期」關注人民健康,這為乳腺癌防控策略指明了方向,即把以往以乳腺癌治療治癒為核心的觀念轉變為以人、以健康為中心,同時也要全方位全周期提高乳腺癌的治療效果,這就是「兩全管理」模式。其中,「全方位」管理,即在空間軸上,從既往隻關注乳腺癌這一個問題,拓展到更多的關注其它非癌症相關的健康問題,比如心血管、骨健康、生育、心理問題等這些嚴重影響乳腺癌患者生存期和生活質量的問題。

《醫師報》5月16日17版

往期回顧

編輯:霍元傑 審核:黃玲玲 陳惠

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