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帶病投保超過2年,保險公司真的會賠嗎?

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昨天我們“李財師保險小課堂”中講到帶病投保超過2年,保險公司真的會賠嗎?下面是李財師整理的課程的文章的乾貨內容,方便昨天沒有聽課的朋友查看。

最近有個客戶和我說:6年前我曾因心跳快被我媽抓去做了個24小時心電圖,結果顯示竇性心侓不齊,可我當時沒在意,完全不知道那是個啥,所以投保時沒多想,直接在健康告知項"是否現在正患有或過去曾患有心悸、心肌炎、心律失常等心血管系統疾病"勾了"否"。

但從投保完開始,我就感覺到心髒不舒服,頻頻去做檢查和治療。今年初我開始研究保險,意識到如實告知的重要性,才想起3年前的那份重疾險。

我權衡了好久,到底去不去做補充告知?不知道大家是否有人有過類似的經歷?

一般這個時候,業內人士或許就開始著急了,犯什麽傻啊,現在告知,不是有"兩年不可抗辯"嘛!

想必大家對這個詞並不陌生,那麽,什麽是"兩年不可抗辯呢"?我給大家先看看相關條款

中華人民共和國保險法(2015年修正)

第二章第一節第十六條

訂立保險合約,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合約。

前款規定的合約解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合約成立之日起超過二年的,保險人不得解除合約;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

我們看加粗的文字,確實有提到合約生效超過兩年,保險人(也就是保險公司)不能解除保險合約,而且發生保險事故也要正常賠付。這都沒錯,但是如果僅僅看到這立刻給“兩年不可抗辯”下定義,那就是斷章取義了,因為緊接著還有另外兩句補充,如下:

投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對於合約解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,並不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對於合約解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,但應當退還保險費。

保險人在合約訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合約;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

保險事故是指保險合約約定的保險責任範圍內的事故。

這條法律條文,首先聲明了保險人(也就是保險公司)應該遵循的大原則,那就是不能隨便解除保險合約,同時要承擔賠償責任;然後對例外情況做了補充說明,如果投保人(就是買保險的人)沒有如實告知,保險公司不承擔賠償責任,未如實告知且情節嚴重的保費都不返還。

要是沒有後兩句的補充說明,那你確實可以理解“兩年不可抗辯”就是一把尚方寶劍,想砍誰就砍誰,仗劍直指保險公司,不賠不行。但是加上這兩句補充說明,尚方寶劍的權利就受到了限制,只能砍昏君刺奸臣,是你未如實告知在先,保險公司有權不賠。

其實要弄懂不可抗辯條文或許我們先來講講為什麽會有不可抗辯條款?

18世紀的英國,壽險合約的效力取決於被保險人或受益人的告知與保證義務的履行,如果保險公司發現有違反保證或者不如實告知的行為,即使這個行為對於發生的保險事故沒有實質性的影響,它都可以為此解除合約,拒絕賠付,哪怕是已經生效數十年的長期保單。

因為這個原因,很多不是故意不如實告知的被保險人,就無法得到預期的經濟保障,為此引發的合約糾紛案也越來越多,為重塑誠信形象,保險公司應用了不可抗辯條款,受到投保人的普遍歡迎,之後,這項條款便通過了立法的形式,成為了絕大多數發達國家壽險合約中的一條固定條款了。

所以,不可抗辯條款是用來約束保險公司的

那是否意味著,用來約束保險公司的條款,可以讓我們有機可乘?

這點我們在前面已經解讀,投保人需如實告知,如未告知的內容足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合約,但這個權利至它知道起,超過30天不用,就沒有了,並且合約生效起超過2年,就再也無權解除了。這個對應的就是我們剛才保險法第二章第一節第十六條的上半部分

使得部分從業人員斷章取義,拍胸脯和客戶說,沒事的沒事的,你說的這些問題都不大,不用告知,只要是2年後發生的,都要賠!

乍一看條款,其實還真是這個意思。那麽現實情況是什麽呢?

我們來看看具體法院判例分析

2008年9月,王某自己投保了某壽險及附加終身重疾險,保險金額分別為12萬元和4萬元。2010年11月,王某被醫院診斷為腦乾梗塞後遺症、2型糖尿並高血壓病3級、高脂血症(均屬於保險合約約定的重大疾病範圍)。

2011年3月3日,王某向保險公司申請理賠。同年3月11日,保險公司做出拒賠決定:解除保險合約;退還所交保費12000元。經多次協商理賠未果,王某遂訴至法院,要求保險公司給付保險金。

庭審中,保險公司辯稱,王某在投保前曾因患冠心病、二型糖尿病住院治療,而在投保前王某未履行如實告知義務,因此保險公司有權解除保險合約。

法院經審理認為:保險合約生效日為2008年9月29日,保險公司於2011年3月11日才提出與原告解除保險合約,已超出法律規定的二年期限,原告作為投保人依法享有取得理賠款的權利,遂判決保險公司賠償投保人王某4萬元。

上面的案例就是一個典型的雖然未如實告知,但是由於保險法第16條兩年不可抗辯條款的規定,順利獲得了理賠的案例。

那麽是不是所有的案例都能獲得賠付呢,當然不是,有2種情況需要特別注意:

情況1:如果投保時重疾已經發生:

客戶周女士2010/3/16投保某重疾產品繳費6000元,2015年因乳腺癌申請報案,要求正常賠付。經調查:2010.3.11-3.15客戶在人民醫院因發現右乳腫塊一年住院治療,出院診斷:右側乳房癌,癌症確診時間為2010年3月11日,出院後立即投保。客戶隱瞞投保前病史,事實清楚明確,惡意投保動機明顯,證據確鑿,故保險公司案件做拒付處理。

這種情況就不在適用兩年抗辯期了,否則就是變相鼓勵惡意騙保行為,而且目前法院類似的判例比較多,都是支持拒賠的。

情況2:沒有如實告知,2年內發生了保險事故

這種情況下保險公司一般都是會拒賠的,就算擔心2年內發生了拒賠,拖延時間到2年後,一般也很難拿到理賠。

雖然兩年不可辯條款對我們投保人是非常有利的條款,避免由於自己疏忽大意導致一些事項未如實告知,只要過了兩年不可抗辯期,保險公司沒有提出異議的話,那麽將來不得以此為拒賠理由了。但是長期來看,也可能誘發逆向選擇和道德風險,保險公司出於保護自己利益可能會加強核保,甚至提高保費等作為應對。

無論有沒有不可抗辯原則,誠信都是投保人和保險人要共同遵守的,只是有了不可抗辯原則,會讓更多的投保人和從業人員抱有僥幸的心裡。其實這種心裡最要不得,還記得我們上次課程嗎:《帶病投保不如實告知,保險公司能查不到?》

買保險為的就是在風險面前能多幾分確定性,多幾分底氣,要是保費照交,但賠不賠都不確定的,就徹底失去意義了,大家覺得呢?

總結

保險早買早好,要和疾病賽跑

投保前如實告知很重要

找個靠譜且專業的從業人員最重要

至於找誰,大家都懂的對吧?

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