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【指南速覽】2018中國結締組織病相關間質性肺病診斷和治療專家共識

間質性肺病(ILD)是結締組織病(CTD)患者的常見肺部併發症。CTD相關ILD可見於多種CTD,如系統性硬化病(SSc)、多發性肌炎/皮肌炎(PM/DM)、類風濕關節炎、乾燥綜合征和系統性紅斑狼瘡,患病率由於檢測方法的不同而差異較大,為3%~70%,且不同CTD的ILD可在臨床表現、影像學和病理特徵上表現為不同類型,呈現各自不同的發展與轉歸,導致診斷和治療困難,需要包括風濕科、呼吸科、放射科、病理科、重症醫學科和康復護理等多個專業的醫務人員共同參與。部分ILD患者可發展為進展性肺纖維化,使肺功能嚴重受損,最終引起呼吸衰竭,嚴重影響患者的生活品質,甚至危及生命。CTD相關ILD的診斷與鑒別較為複雜,病情評估需要多科共同參與,治療方案的選擇個體化差異大。目前急需關於CTD相關ILD的診治共識供臨床醫師在診治實踐中有所借鑒。

中國醫師協會風濕免疫科醫師分會風濕病相關肺血管間質病學組與國家風濕病數據中心組織了國內風濕科、呼吸科、影像科和病理科等多學科專家,依據國際及我國的臨床診治經驗和證據制定了本共識,旨在提高臨床醫生對CTD相關ILD的認識水準,規範我國CTD相關ILD的臨床診治,提倡早期篩查、早期確診和早期乾預,重視患者隨訪與管理,最終改善CTD相關ILD患者的預後和生活品質。同時,本共識也提出了CTD相關ILD臨床診治和研究中若乾尚不明確、有待解決的問題,期望通過建立我國CTD相關ILD多學科、多中心合作,開展相關臨床和基礎研究,不斷積累研究證據,逐步達成共識。

CTD相關ILD診治的首要原則

1.鑒於CTD相關ILD的複雜性與難治性,推薦由風濕科、呼吸科、重症醫學科、放射科、病理科和康復科等多學科構建的診治團隊完成患者的診斷、評估、治療和隨訪。

2.臨床醫生應與CTD相關ILD患者共同參與制定最適宜的治療和隨訪方案。

3.CTD相關ILD的治療要遵循衛生經濟學原則,充分考慮客觀醫療資源。

推薦意見1:CTD相關ILD的早期篩查對實施規範的病情監測和早期乾預影響重大,將有利於改善患者的預後

CTD相關ILD的篩查策略分為兩個方面:(1)CTD患者尚未出現明顯的ILD相關臨床癥狀時,風濕科醫師對高危患者進行規律隨診和有效篩查,在呼吸科等相關科室的協助下確診ILD;(2)呼吸科醫師對ILD患者的肺外多系統受累表現進行排查,完善血清自身抗體譜檢測,並在風濕科醫師的協助下確診CTD。早期篩查CTD相關ILD的意義在於儘早發現處於早期、可逆、肺功能正常或輕微受損的患者,通過針對CTD的免疫抑製治療和針對ILD的抗纖維化治療,有效阻止乃至逆轉ILD病變進程,最大程度地保護患者的肺功能。

篩查的對象及隨訪間隔時間的建議:(1)出現ILD相關臨床表現的CTD患者,推薦首診時即開始ILD的篩查,並在隨後每3~6個月進行隨訪;(2)雖無ILD表現但為好發ILD的高危CTD患者,如皮膚硬化評分高且進展快、伴胃食管反流癥狀、抗Scl-70抗體陽性的SSc者,有長期吸煙史、高滴度抗環瓜氨酸多肽(CCP)抗體陽性的男性類風濕關節炎者,伴腺外受累的原發性乾燥綜合征者,抗合成酶抗體陽性的PM/DM者等。推薦在首診及之後每6~12個月進行隨訪,CTD病情活動時,酌情縮短隨訪間隔時間;(3)所有擬診為特發性間質性肺炎(IIP)者,推薦在首診及其後每6~12個月進行隨訪。

ILD的篩查包括:(1)ILD相關臨床癥狀和體征,如乾咳、胸悶、活動後氣短、發紺、聽診聞及肺底爆裂音及杵狀指等;(2)肺功能檢查,應包括反映肺通氣、容量及彌散功能的主要指標[用力肺活量(FVC)、肺總量(TLC)及肺一氧化碳彌散量(DCO)] ;(3)胸部高分辨CT:較胸部X線片及普通CT更能清晰分辨肺內微細結構,有助於發現CTD患者中無癥狀隱匿起病的早期ILD病變。

CTD的篩查包括:(1)CTD常見臨床癥狀,如發熱、消瘦、關節腫痛、晨僵、口眼乾、皮疹、肌痛、肌無力和雷諾現象等;(2)CTD常見臨床體征,如關節腫脹/壓痛,Gottron"s疹/征、技工手、甲周紅斑、指端血管炎、猖獗齒、硬指等;(3)自身抗體譜檢測應作為ILD的常規檢查,包括抗核抗體(ANA)、抗可提取核抗原抗體(ENA)、肌炎特異性抗體(如抗合成酶抗體譜、抗MDA5抗體等)、抗CCP抗體、抗中心粒細胞胞質抗體(ANCA)等,有助於發現臨床表現隱匿的CTD。

推薦意見2:建議採用多學科協作的模式進行CTD相關ILD的診斷和鑒別診斷

目前尚無確切的診斷標準用於CTD相關ILD的確診,主要是風濕科和呼吸科醫師分別對CTD和ILD進行診斷,並通過病史詢問、影像學檢查、痰或支氣管肺泡灌洗檢查,甚至肺活檢病理檢查鑒別排除肺部感染、腫瘤、心臟疾患及藥物和過敏等其他原因引起的肺間質病變,最終確診CTD相關ILD。

首先需明確CTD的診斷。CTD可參考各自的分類標準明確診斷。系統性紅斑狼瘡、原發性乾燥綜合征、SSc、類風濕關節炎、混合性CTD 、PM/DM和臨床無肌病皮肌炎(CADM)均可採用相應的國際通用診斷標準進行診斷。值得注意的是,臨床中存在眾多"不典型"或"未分化"的CTD患者,雖然不能完全滿足上述分類標準,但風濕科醫師仍可以通過綜合分析患者的多系統受累和自身抗體譜異常,做出臨床診斷。

目前臨床尚存在許多所謂"特發性"間質性肺炎(IIP)患者,但其臨床表現具有潛在的自身免疫病特徵,但又不符合上述CTD的分類標準,造成診斷和治療決策的困難。以往學者曾提出多種概念以界定此種情況,但容易產生定義模糊和混淆。2015年歐洲和美國呼吸病學會提出"自身免疫特徵的間質性肺炎(interstitial pneumonia with autoimmune features,IPAF)"這個名稱,並給出了分類標準,有助於臨床醫師早期識別此類患者,並依循一定原則進行治療和隨訪。IPAF的臨床應用及其對治療和預後的影響尚有待進一步研究闡明。

確診ILD時,需根據臨床表現(同推薦意見1)、胸部高解析度CT特徵、肺功能檢測結果明確ILD的存在。由於胸部高解析度CT閱片及肺功能報告解讀的專業性,建議由風濕科、呼吸科和放射科醫師在患者首診時共同參與診斷過程。

胸部高解析度CT較胸部X線片和普通CT提高了ILD的診斷敏感性,因此被認為對ILD的診斷至關重要。CTD相關ILD常對稱性累及雙下肺,多位於胸膜下區域。借鑒IIP的影像學分類特徵,CTD相關ILD的影像學特徵也可分為尋常型間質性肺炎(UIP)、纖維型或富細胞型非特異性間質性肺炎(f-/c-NSIP)、機化性肺炎(OP)、淋巴細胞性間質性肺炎(LIP)和瀰漫性肺泡損傷(DAD)。不同CTD常見的ILD影像學分型及特徵見表1。

表1 CTD相關ILD常見組織病理學和胸部高解析度CT的影像學特徵

系統性硬化病 非特異性間質性肺炎 網格影,磨玻璃密度影,雙側肺底為著
尋常型間質性肺炎 外周和雙肺底網格影伴蜂窩樣改變
類風濕關節炎 尋常型間質性肺炎 外周和雙肺底網格影伴蜂窩樣改變
非特異性間質性肺炎 肺底磨玻璃密度影

CO。FVC、FEV1採用肺量計測量,TLC採用一氧化氮稀釋法,DCO測定採用單口呼吸法。CTD相關ILD患者的肺功能檢查結果主要為限制性通氣功能障礙和彌散功能減低,FVC、DLCO下降,可同時伴TLC下降。FEV11/FVC)正常甚至升高。

支氣管肺泡灌洗液的細胞學檢查對ILD的診斷和預後的意義仍存在廣泛爭議。肺活檢雖然是診斷ILD的金標準,但因其為有創性檢查,且存在一定誘發病情惡化的可能,確診CTD的ILD患者行外科肺活檢的獲益始終存在爭議。支氣管肺泡灌洗液和肺活檢對鑒別診斷的意義更大,通常用於ILD與感染、過敏和腫瘤等疾病的鑒別診斷。

對已診斷CTD相關ILD的患者需要在確診、開始治療以及隨訪中始終注意甄別其他可能引起類似ILD臨床癥狀和影像學特徵的病因,包括肺部機會性感染(侵襲性肺真菌、分枝桿菌、巨細胞病毒等)、肺水腫、肺出血、肺癌性淋巴管炎、藥物相關性肺病、環境暴露、嗜酸細胞性肺炎等。

推薦意見3:確診的CTD相關ILD患者應進行病情的全面評估,尤其針對CTD病情活動度、ILD的肺功能、影像學、生活品質、治療可逆性及纖維化進展風險的綜合評估

CTD相關ILD的病情評估旨在確診ILD後評估CTD的病情活動度、對ILD的肺功能受損、影像學改變及生活品質下降的嚴重性,從而獲得患者病情的嚴重程度和可逆性的整體判斷,以指導相應治療策略的選擇。同時,在隨診中連續評估CTD相關ILD病情變化的趨勢,以判斷ILD纖維化的進展風險,從而指導相應治療方案的調整。

CTD病情活動性的評估目前主要依據各CTD公認的整體活動性評估體系和針對主要受累器官的評分方法,如SSc的皮膚改良Rodnan評分,類風濕關節炎28個關節疾病活動性評分(DAS28),系統性紅斑狼瘡疾病活動指數(SLEDAI)和不列顛群島狼瘡評估組評分(BILAG),炎性肌病的病情活動度評分(MYOACT)和原發性乾燥綜合征的歐洲抗風濕病聯盟疾病活動度指數(ESSDAI)。但事實上,並非所有評估體系均納入了ILD的評估,一些CTD(如未分化CTD、混合性CTD)亦無公認的病情活動度評估工具,因此風濕科醫師最終的病情評判往往通過醫師對病情總體評價(PGA)來反映。CTD病情活動度越高,風濕科醫師更傾向於採用更加積極的免疫抑製治療以達到病情的迅速緩解,從而期望逆轉或阻止ILD可逆性病變的發展。

ILD的評估既包括對肺功能受損嚴重程度的評估,也包括對ILD治療可逆性的判斷,更重要的是對纖維化病變進展的預測。應強調呼吸科、影像科醫師共同參與ILD的綜合評估,主要包括肺功能、胸部高解析度CT和動脈血氣的評估。肺功能檢查應主要關注FVC、DLCO、TLC的水準和變化趨勢;評估胸部高解析度CT時,應分別對肺部不同層面、不同病變性質和範圍進行評估,綜合得出對ILD的嚴重程度和可逆性形成整體判斷;解讀動脈血氣分析報告時應關注動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度及肺泡氣-動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]。對有能力開展CTD相關ILD臨床研究的中心,推薦同時進行6分鐘步行試驗、呼吸癥狀評分[如聖喬治呼吸困難量表和加州大學聖地亞哥中心(UCSD)氣短評分]和生活品質評估[包括簡表-36(SF-36)量表和健康評估問卷(HAQ)]。

支氣管肺泡灌洗液中中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞數量和比例與肺功能下降及病情進展的相關性並未得出一致性結論。因此,除非出於研究目的或排除肺部感染,無必要常規進行支氣管肺泡灌洗液檢查,預測CTD相關ILD疾病進展或治療反應。

推薦意見4:CTD相關ILD的治療目標是CTD與ILD的雙重達標,以延緩患者臨床惡化時間為目標,最終延長患者生存期,提高生活品質

CTD相關ILD治療的遠期目標是最大程度地延長患者生存時間,提高患者生活品質。短期目標是延長臨床惡化時間(time to clinical worsening,TTCW)。為達到此目標,推薦CTD和ILD的病情應同時達到病情緩解,即"雙重達標控制(dual treat-to-target)"。

CTD病情緩解的判斷目前主要依據各CTD公認的整體疾病活動性評估體系達到完全緩解或低疾病活動度狀態。如類風濕關節炎的DAS28評分<2.6(完全緩解)或3.2(低疾病活動度);系統性紅斑狼瘡以SLEDAI<4,或BILAG各系統評分為C/D/E級表示系統性紅斑狼瘡病情處於臨床緩解狀態。應指出的是,大部分CTD尚缺乏公認的治療達標評分標準,而已有的CTD療效評價體系中也大都未納入ILD的考量。因此,需要風濕科醫師通過PGA來進行最終的病情達標評判,目前多以PGA<1分為達標標準(PGA 0分表示完全不活動,3分表示高度活動)。

由於CTD相關ILD的病程較為複雜,部分患者可通過積極免疫抑製治療使得ILD影像學改變完全逆轉甚或消失,部分患者ILD病變無法逆轉但可長期維持穩定,還有部分患者雖經積極治療,ILD病變仍持續進展,最終發展為終末期呼吸衰竭。因此,目前尚無臨床病情達標的公認標準。然而專家組依然認為應根據現有的研究資料和治療經驗,初步製訂可操作並適於推廣的標準,供臨床醫師在治療中遵循相對規範一致的治療策略。專家組擬定的ILD治療達標標準如下:首先根據患者的胸部高解析度CT特徵和治療反應,判斷ILD的主要病變是否存在可逆性。對可逆性病變和非可逆性病變的治療目標見表2。

表2 CTD相關ILD患者治療雙重達標的判斷標準(暫定)


CTD治療達標
各CTD整體活動度評分達完全緩解或低疾病活動度狀態
ILD治療達標(根據患者胸部高解析度CT特徵和治療反應,判斷ILD的主要病變是否存在可逆性)
可逆性病變
臨床癥狀:無乾咳、活動後呼吸困難癥狀
胸部高解析度CT:活動性病變完全消失或僅遺留少許纖維化病灶
肺功能:FVC佔預計值百分比恢復至≥70%
不可逆性病變
臨床癥狀:原有ILD相關癥狀無惡化、加重
胸部高解析度CT:原有不可逆病變範圍不擴大
肺功能:FVC佔預計值百分比惡化<10%/年

註:CTD為結締組織病;ILD為間質性肺病;PGA:醫師對病情總體評價;FVC為用力肺活量

推薦意見5:CTD相關ILD的治療原則為早期、規範、個體化治療。CTD相關ILD治療方案的選擇應綜合考慮CTD病情活動度、ILD嚴重程度和進展傾向,決定免疫抑製治療及抗纖維化治療的權重和主次關係

CTD相關ILD早期、規範治療的意義是在CTD相關ILD的病情早期(肺功能相對正常)、肺間質病變尚處於可逆階段時,針對CTD的免疫抑製治療,可以更有效地阻止乃至逆轉ILD,從而最大程度地保存肺功能。CTD相關ILD實施嚴密監測(tight control)與隨訪的意義是儘快實現並維持CTD病情持續緩解及肺功能長期穩定,這對改善患者的遠期預後至關重要。

針對CTD的免疫抑製治療對改善和穩定ILD的病情至關重要。根據CTD的病情是否活動、ILD病變是否可逆或進展及肺功能是否達標來儘可能確定治療方案:(1)CTD活動而ILD進展時,通常需要積極的誘導緩解治療,即大劑量糖皮質激素和環磷醯胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、環孢素、他克莫司等作用較強的免疫抑製劑,對CTD病程短、ILD進展迅速的患者,甚至可考慮甲潑尼龍衝擊治療,療效不佳者,還可考慮利妥昔單抗;(2)CTD活動而ILD已達標時,應兼顧CTD其他受累系統的病情,由風濕科醫師決定,通常需要適度的誘導鞏固緩解治療,即中至大劑量糖皮質激素,免疫抑製劑可考慮作用較強的藥物;(3)CTD緩解而ILD未達標時,通常在CTD維持緩解治療的基礎上加強針對ILD的治療(如新型抗纖維化藥物聯合治療),如果ILD的影像學特徵顯示病情可逆,但肺功能仍未改善或進展,則需重新評估考慮CTD病情仍活動的可能性,並由風濕科和呼吸科醫師根據患者的具體情況共同討論制定個體化治療方案;(4)CTD緩解且ILD已達標時,通常僅需維持緩解治療,即小劑量糖皮質激素和霉酚酸酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、雷公藤多甙等免疫抑製劑或羥氯喹(表3)。

表3 結締組織病相關間質性肺病的治療策略


CTD活動而ILD進展 積極誘導緩解的免疫抑製治療+/-抗纖維化治療 環磷醯胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、環孢素、他克莫司、利妥昔單抗等 適時試用吡非尼酮、尼達尼布等抗纖維化藥物
CTD活動而ILD達標 根據CTD活動度決定免疫抑製治療強度+/-抗纖維化治療維持或逐漸減停 環磷醯胺、霉酚酸酯或硫唑嘌呤、環孢素、他克莫司等 適時試用吡非尼酮、尼達尼布等抗纖維化藥物
CTD緩解而ILD進展 根據ILD進展病變可逆與否決定加強或維持免疫抑製治療+/-抗纖維化治療加量或聯合 霉酚酸酯、硫唑嘌呤、雷公藤多甙、羥氯喹等 適時試用吡非尼酮、尼達尼布等抗纖維化藥物
CTD緩解而ILD達標 僅需要維持緩解治療+/-抗纖維化治療維持或逐漸減停 霉酚酸酯、硫唑嘌呤、雷公藤多甙、羥氯喹等 適時試用吡非尼酮、尼達尼布等抗纖維化藥物

註:CTD為結締組織病;ILD為間質性肺病

目前對進入肺纖維化階段的CTD相關ILD尚缺乏確切有效的抗纖維化藥物。近年來,以吡非尼酮為代表的新型小分子抗纖維化藥物在特發性肺纖維化(IPF)的多項國際多中心隨機雙盲對照研究中被證實可以延緩肺功能惡化,延長無疾病進展生存時間。目前已有個案報導和隊列研究的亞組分析顯示應用吡非尼酮有可能改善SSc相關ILD患者的肺功能,還可能改善臨床無肌病皮肌炎伴亞急性間質性肺炎的生存期,而且具有良好的耐受性和安全性。尼達尼布在硬皮病動物模型中被證實存在抗纖維化作用,其在SSc相關ILD的臨床試驗正在進行中。在應用糖皮質激素和免疫抑製劑治療CTD相關ILD的同時,可考慮適時試用抗纖維化治療,以期最大程度地保持肺功能穩定。

推薦意見6:在CTD相關ILD的診治過程中,同時應嚴密隨訪,注意監測CTD相關ILD常見合併症,包括感染、氣胸或縱隔氣腫、肺動脈高壓和呼吸衰竭,並在製訂和調整治療方案時予以兼顧

在CTD相關ILD的治療期間應規律隨診,隨訪的間隔需視CTD的病種、ILD的病變類型、肺部合併症(如感染、縱隔氣腫、肺動脈高壓和呼吸衰竭等)而有所不同。總之,隨診間隔在CTD或ILD病情活動(初治或複發)或免疫抑製治療尚未穩定時需每1~3個月隨訪1次,之後根據治療反應調整隨診間隔,通常在CTD病情緩解、ILD病情穩定時可改為每3~6個月隨訪1次,當出現臨床惡化或併發症時應隨時就診。

感染是CTD相關ILD患者治療過程中最常見、最重要的併發症,應該在治療全程中高度重視,並在製訂和調整免疫抑製治療時予以兼顧。高齡、肺部結構病變、長期使用激素和免疫抑製劑以及環境暴露等均為感染的危險因素,常見機會感染有EB病毒(EBV)、巨細胞病毒(CMV)、耶氏肺孢子菌(PCP)、結核或非結核分枝桿菌、肺炎支原體和麴黴菌等,感染可誘發ILD急性加重,甚至危及生命。當患者有跡象提示感染,需要積極尋找感染源,並及時予以廣譜抗生素經驗性治療,除常見致病菌外,應該覆蓋PCP、麴黴菌或CMV。

縱隔氣腫是CTD相關ILD罕見而高危的併發症,尤其好發於PM/DM-ILD。對於不明原因突發胸痛、氣促加重的患者,需要儘早行胸部X線或肺CT檢查。PM/DM-ILD患者中,並發縱隔氣腫1個月內死亡率高達25%~41%。

終末期肺病的處理:(1)機械通氣:當患者出現活動耐量明顯下降、口唇發紺、呼吸淺快、大汗、三凹征時,提示進展為呼吸衰竭,應密切監測生命體征,及時行動脈血氣分析。對進行性肺功能惡化的患者行機械通氣支持治療在CTD相關ILD的作用證據十分有限,應根據引起呼吸衰竭的原因是否可逆決定。對CTD病情活動導致的ILD惡化而引起的呼吸衰竭,呼吸支持可為免疫抑製治療起效贏得時間,從而挽救患者生命;對進入終末期階段的ILD患者,應借鑒IPF的處理原則,即使進行有創機械通氣治療也不能降低患者病死率,醫生應該權衡利弊,與患者和家屬充分溝通。另一方面,機械通氣可作為極少數ILD患者進行肺移植前的過渡性治療。無創正壓通氣可能改善部分ILD患者的缺氧,延長生存時間。

(2)肺移植:已有研究證實,肺移植可改善IPF患者的生活品質,將5年生存率提高至50%~56%。國內已有多家醫療機構開展肺移植,供體捐贈與資源共享網路的逐步健全,臟器移植準入制度的建立與完善,使CTD相關ILD患者篩選和等待肺移植的登記隨訪成為可能。推薦符合肺移植適應證的CTD相關ILD患者納入等待名單,進行移植前評估。

推薦意見7:建議將CTD相關ILD患者作為高危患者進行長期管理,除強調規律隨診、遵囑服藥外,還推薦給予專業的生活指導和心理指導,主要包括肺康復治療、氧療、胃食管反流治療、戒煙、預防接種和避免感染

ILD作為CTD的高危併發症,除對患者進行疾病相關知識的教育外,應強調規律隨診、遵囑服藥,還應聯合康復理療科、心理科醫師進行更專業的生活指導和心理指導。主要包括:(1)適當運動:避免高強度運動或缺氧條件的旅行(如高原、飛行);(2)預防感染/疫苗接種,基於CTD相關ILD患者固有的免疫缺陷和長期使用免疫抑製劑,必須強化預防感染,平衡免疫抑製治療的強度,定期進行流感疫苗、肺炎疫苗及其他滅活疫苗的接種;(3)戒煙:吸煙不僅與ILD的發生具有一定的相關性,也與部分CTD發病及病情活動相關,如類風濕關節炎和系統性紅斑狼瘡,因此必須勸導和幫助吸煙的患者戒煙;(4)教育患者堅定治療信心,避免悲觀和放棄治療的情緒,積極配合診治。

氧療可以改善患者的缺氧狀況。從慢性阻塞性肺疾病氧療得出的間接證據表明,長程氧療對患者預後有顯著的改善作用。推薦參照慢性阻塞性肺疾病氧療指征,靜息狀態低氧血症(動脈血氧分壓≤55 mmHg,或動脈血氧飽和度≤88%)的CTD相關ILD患者應接受長期氧療,氧療時間>15 h/d。

肺康復是對有慢性肺部疾病伴運動耐量減少的患者進行基於循證醫學證據的多學科強化性乾預措施,有助於改善CTD相關ILD患者的肺功能和生活品質,穩定或延緩疾病發展,降低醫療花費。肺康復包括呼吸生理治療、肌肉訓練(全身性運動和呼吸肌鍛煉)、營養支持、精神治療和教育。肺康復已經用於有呼吸功能障礙的慢性阻塞性肺疾病患者的治療,CTD相關ILD患者肺康復治療的研究雖然有限,但大多數患者仍可考慮接受肺康復治療。

期待進一步研究闡明的問題:專家組結合CTD相關ILD領域的研究成果和發展趨勢,應建立全國多中心、多學科合作基礎上的CTD相關ILD前瞻性隊列註冊登記資料庫,以利於進一步開展循證醫學和真實世界的臨床研究,解決下列臨床實踐中重要的問題。

1.評估多種生物標誌物,如KL-6、SP-A、SP-D、鐵蛋白等在不同CTD相關ILD的早期篩查、診斷、病情和療效評估及預後判斷中的地位,推動CTD相關ILD的精準診療。

2.基於CTD相關ILD的病程和預後研究,製訂合理的CTD相關ILD隨訪策略,包括不同評估檢測手段應用的指征和隨訪頻率。

3.進一步明確具有進展性肺纖維化特徵的ILD高危患者的相關危險因素,以提高臨床醫師對此類患者的早期識別能力。

4.不斷積累預後資料,製訂更加科學、合理的CTD相關ILD病情緩解的達標標準。

5.針對不同類型CTD相關ILD應用免疫抑製治療的策略,包括糖皮質激素的劑量選擇、免疫抑製劑的種類、劑量及不同藥物之間的轉換。

6.針對不同類型CTD相關ILD抗纖維化治療的策略,包括抗纖維化治療的時機、藥物選擇、劑量和療程等。

隨著對CTD相關ILD的認識的不斷深入,需進一步細化和規範其篩查、診斷、評估和治療等諸方面的臨床實踐,推廣多學科協作、規範診治的臨床共識,有助於提高我國CTD相關ILD的診治水準,推動多中心、前瞻性臨床隊列的建立和隨訪,並且有助於解決目前許多尚未明了的問題。對CTD和肺間質纖維化發病機制的深入研究,則有助於推動新的治療靶點不斷湧現,新的治療藥物逐步進入臨床應用,將為最終改善CTD相關ILD患者的遠期預後帶來更多的選擇和希望。

附錄1 結締組織病(CTD)相關間質性肺病(ILD)的免疫抑製治療策略

附錄2 2018中國結締組織病相關間質性肺病診斷和治療首要原則與專家共識要點


1 鑒於CTD相關ILD的複雜性與難治性,推薦由風濕科、呼吸科、重症醫學科、放射科、病理科和康復科等多學科構建的診治團隊完成患者的診斷、評估、治療和隨訪 9.75±0.52
2 臨床醫生應與CTD相關ILD患者共同參與制定最適宜的治療和隨訪方案 9.25±0.93
3 CTD相關ILD的治療要遵循衛生經濟學原則,充分考慮客觀醫療資源 9.36±1.13
1 CTD相關ILD的早期篩查對實施規範的病情監測和早期乾預影響重大,將有利於改善患者的預後 9.76±0.50
2 建議採用多學科協作的模式進行CTD相關ILD的診斷和鑒別診斷 9.75±0.44
3 確診的CTD相關ILD患者應進行病情的全面評估,尤其針對CTD病情活動度、ILD的肺功能、影像學、生活品質、治療可逆性及纖維化進展風險的綜合評估 9.64±0.68
4 CTD相關ILD的治療目標是CTD與ILD的雙重達標,以延緩患者臨床惡化時間為目標,最終延長患者生存期,提高生活品質 9.25±0.97
5 CTD相關ILD的治療原則為早期、規範、個體化治療。CTD相關ILD治療方案的選擇應綜合考慮CTD病情活動度、ILD嚴重程度和進展傾向,決定免疫抑製治療及抗纖維化治療的權重和主次關係 8.91±1.75
6 在CTD相關ILD的診治過程中,同時應嚴密隨訪,注意監測CTD相關ILD常見合併症,包括感染、氣胸或縱隔氣腫、肺動脈高壓和呼吸衰竭,並在製訂和調整治療方案時予以兼顧 9.55±0.69
7 建議將CTD相關ILD患者作為高危患者進行長期管理,除強調規律隨診、遵囑服藥外,還推薦給予專業的生活指導和心理指導,主要包括肺康復治療、氧療、胃食管反流治療、戒煙、預防接種和避免感染 9.54±0.96

委員會成員

共識撰寫組成員名單(以姓氏漢語拚音為序):董馨(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院風濕免疫科);賈俊峰(空軍軍醫大學西京醫院臨床免疫科);王遷(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院風濕科);徐東(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院風濕科);張光峰(廣東省人民醫院風濕科);張娜(天津醫科大學總醫院風濕免疫科)

共識專家組成員名單(以姓氏漢語拚音為序):程永靜(北京醫院風濕免疫科);崔若玫(昆明醫科大學第一附屬醫院風濕免疫科);崔陽(廣東省人民醫院風濕免疫科);董馨(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院風濕免疫科);段新旺(南昌大學第二附屬醫院風濕免疫科);郝燕捷(北京大學第一醫院風濕免疫科);洪小平(深圳市人民醫院/暨南大學第二臨床醫學院風濕免疫科);黃慧(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院呼吸科);賈俊峰(空軍軍醫大學西京醫院臨床免疫科);薑振宇(吉林大學第一醫院風濕免疫科);庫爾班江?依麥提(新疆維吾爾自治區人民醫院風濕免疫科);李鴻斌(內蒙古醫科大學附屬醫院風濕免疫科);李夢濤(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院風濕免疫科);李懿莎(中南大學湘雅醫院風濕免疫科);劉升雲(鄭州大學第一附屬醫院風濕免疫科);盧昕(中日友好醫院風濕免疫科);魯芙愛(內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院風濕免疫科);施春花(江西省人民醫院風濕免疫科);譚淳予(四川大學華西醫院風濕免疫科);田靜(中南大學湘雅二醫院風濕免疫科);王鳳丹(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院放射科);王遷(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院風濕免疫科);王嬙(南京醫科大學第一附屬醫院風濕免疫科);王言(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院風濕免疫科);魏蔚(天津醫科大學總醫院風濕免疫科);徐東(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院風濕免疫科);徐作軍(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院呼吸科);薛靜(浙江大學醫學院附屬第二醫院風濕免疫科);葉霜(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院風濕免疫科);曾小峰(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院風濕免疫科);張光峰(廣東省人民醫院風濕科);張洪峰(大連醫科大學附屬第一醫院風濕免疫科);張娜(天津醫科大學總醫院風濕免疫科);張榕(中國醫科大學附屬第一醫院風濕免疫科);張曉(廣東省人民醫院風濕科);趙岩(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院風濕免疫科);鄭毅(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院風濕免疫科);朱平(空軍軍醫大學西京醫院臨床免疫科)

執筆者:王遷、李夢濤


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