根據世界衛生組織統計，1987年起全世界每年死於肝硬化的人數超過31萬，而近年來死於肝硬化的人數已多達103萬。我國乙型肝炎患者約有3000萬人，其中20%～30%的患者可發展為肝硬化。隨著人民生活水準的日益提高，生活方式及膳食構成不斷改變，非肝炎性肝硬化患者的數量不斷增加，導致我國肝硬化的發病率呈明顯上升趨勢。肝硬化是一種高代謝性疾病，表現為機體消耗過多，肝臟輸出能力下降;據統計，約20%代償期和60%失代償期的肝硬化患者均存在不同程度的營養不良，而營養不良可導致肝硬化患者病情加重。Tsochatzis等指出，肝硬化是一個動態演變的過程，可分為多個不同階段，在不同階段其死亡率從1%～57%不等。由此可見，若能在肝硬化的早期階段進行營養乾預對減緩病情進展、改善預後、降低死亡率有極其重要的作用。本文就近年來對肝硬化患者營養乾預的進展做一綜述。
一、營養評估
肝硬化患者營養不良是導致其住院率及死亡率增加的常見原因。因此，對其營養狀況的準確評估顯得至關重要。臨床上最常用的營養風險篩查評分簡表(NRS)初步篩查患者是否具有營養風險，NRS評分≥3分表示有營養風險，此時應結合臨床實際情況，制定個體化的營養計劃;NＲS＜3分者雖然沒有營養風險，但應在其住院期間每周篩查1次，以保證持續地對患者的營養情況進行監測，從而及時乾預和改善患者的臨床結局。對存在營養風險患者進行營養狀態評估的主要方法有主觀全面評定法、身體質量指數、肱三頭肌皮褶厚度、上臂中部肌圍、第三腰椎骨骼肌指數等。主觀全面評定法能準確地檢測患者是否存在營養不良，評分高的患者其死亡的危險性降低;身體質量指數是通過評估患者體型情況反映其營養狀態的統計工具，但肝硬化患者往往存在水鈉瀦留，故常用校正後身體質量指數進行評估，當肝硬化腹水患者身體質量指數＜20kg/m2時提示死亡風險增加;肱三頭肌皮褶厚度是評估患者營養狀態最有效的人體測量參數，肱三頭肌皮褶厚度下降可能提示肝病進展;上臂中部肌圍是評價患者蛋白儲備較可靠的指標，測定值小於規定標準的90%為異常，指標降低提示蛋白質營養狀況下降;第三腰椎骨骼肌指數是判斷患者全身肌肉營養狀況最可靠的影像學指標，測定值小於規定標準定義為肌肉減少症，是預測肝硬化患者死亡率的指標。對於肝硬化患者的營養評估方法多種多樣，可根據患者的臨床情況選擇多種評估方式，綜合評價患者是否存在營養風險，從而及早開始營養支持治療。
二、營養支持
1.營養支持的方式?
營養支持包括腸內營養和腸外營養。腸外營養是通過靜脈途徑為機體提供營養，補充的營養素較單一，長期使用可導致胃腸道功能衰退，引起各項生理機能紊亂，且費用較高。與腸外營養相比，腸內營養更符合人體攝食方式，可有效改善腸道功能，且營養較全面、均衡，併發症發生率較低，可長期、連續使用。腸內營養的補充方式包括:口服和經鼻胃管、鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管輸入。採用經鼻飼輸入營養可發生黏膜損傷、反流、嗆咳、胃腸道反應、代謝異常等併發症，而採用造瘺管輸入營養可出現管道脫出、瘺口感染等併發症。歐洲腸外腸內營養學會肝病腸內營養指南指出，如果正常飲食不能保證肝硬化患者的能量需求時，首選口服營養補充品。因此，對肝硬化患者的營養支持應以腸內營養為主，而營養方式首選口服。石漢平等認為，營養乾預實施過程中，營養教育是最重要的環節，其次才是營養補充。醫院應建立規範的營養配方宣傳冊，對患者及家屬進行積極宣教;積極的營養教育可以使患者充分了解營養治療的益處，保證其規範主動地在家中自覺進行腸內營養治療，以達到改善長期預後的目的。
2.腸內營養改善肝硬化患者病情的可能機制
肝硬化為高代謝性疾病，患者可出現脂肪氧化增加、體重下降、能量負平衡，而採用腸內營養支持可促進患者恢復、預防感染、縮短住院時間。有研究指出，營養不良可增加肝硬化患者低蛋白血症、腹水、水電解質紊亂等併發症發生率，甚至引起血氨升高進而出現肝性腦病等。營養不良程度越重，肝硬化進展速度越快，嚴重營養不良可明顯增加肝硬化患者病死率。肝硬化患者的營養狀況可通過營養支持治療得到改善，從而提高自身抵抗力，降低併發症發生率。與腸外營養相比，腸內營養可對腸道產生刺激，避免膽汁淤積，並且營養物質由腸道黏膜吸收，減少肝功能損害。除此之外，腸內營養可促進腸蠕動，防止細菌移位，降低腸道內源性感染、自發性腹膜炎等發生率。腸內營養還可以降低血中內毒素含量及機體對內毒素和氧自由基的反應，防止多器官功能障礙綜合征。給予腸內營養後，胃腸道吸收營養物質並經門靜脈優先輸送至肝臟，可促進肝臟合成蛋白質及調節機體代謝，並促進門靜脈血液循環，保證肝臟有效血液灌注，降低肝細胞損害，同時可減少毒素因門靜脈高壓而直接進入體循環，降低門靜脈血栓發生率。因此，對肝硬化患者進行腸內營養，可降低肝臟損傷，提高患者蛋白水準，降低併發症發生率。
三、腸內營養的常用營養物質
對肝硬化患者行營養乾預的目的是支持肝細胞再生，預防或矯正特定的營養缺陷，以及預防和(或)治療肝臟疾病。對於肝病患者應給予充足的優質蛋白質、多種維生素及高碳水化合物，並適當補充膳食脂肪。北京醫學會腸外腸內營養學會建議肝硬化患者每日補充能量25～40kCal/(kg·d)，攝入蛋白1．2～1．5g/(kg·d)，攝入脂肪40～50g/d［21－22］。但對於肝性昏迷及嚴重肝功能衰竭者要限制蛋白質、氨基酸的攝入，需根據病情減少20%～60%蛋白質、氨基酸的攝入量，以免使體內氨蓄積過多。
1.支鏈氨基酸的作用及補充方式?
肝硬化患者體內支鏈氨基酸(亮氨酸、纈氨酸、異亮氨酸)濃度較低。故肝硬化患者的營養管理應將提供支鏈氨基酸作為基礎。約1/3的肌肉蛋白由支鏈氨基酸組成，支鏈氨基酸的補充有助於增加機體蛋白質的吸收、提高能源供應。既往有研究發現，肝硬化是一種高代謝性疾病，可導致脂肪分解過程明顯強化，但分解效率顯著減低，結局為酯化減少而非脂肪分解增加，支鏈氨基酸的補充可保持肌肉良好狀態並促進脂肪利用。支鏈氨基酸還有抗蛋白分解及減少肌肉丟失的作用;此外，它還能促進胰島素等激素的釋放，進而改善胰島素抵抗和葡萄糖耐量異常，而胰島素的產生又能進一步促進肌肉對氨基酸的吸收。有研究表明支鏈氨基酸是淋巴細胞反應的基本條件，是支持其他免疫細胞功能必不可少的營養物質。但支鏈氨基酸對於提高肝硬化患者免疫功能及降低重症感染髮生率是否有作用仍需要進一步研究。支鏈氨基酸補充方式分為口服和靜脈滴注。研究表明，血清白蛋白水準和非蛋白呼吸商降低的肝硬化患者採用口服支鏈氨基酸顆粒治療後相關指標可較前增加，並且支鏈氨基酸顆粒有延緩病情向肝衰竭發展的作用，降低死亡率。長期服用支鏈氨基酸營養混合物的晚期肝硬化患者與僅攝入普通食物患者相比，血清白蛋白及能量代謝水準上存在更大的優勢。雙重營養方法如高蛋白質、高纖維飲食加上支鏈氨基酸可改善肝硬化患者營養狀況、糖耐量、氧化應激及炎症指標等。
2.常用補充維生素種類及補充量?
維生素A是脂溶性維生素，肝硬化患者體內維生素A水準較低，導致患者失去防止細菌侵襲的天然屏障而易於感染;補充維生素A可促進人體免疫球蛋白的合成，改善機體免疫功能。研究表明，維生素A水準降低與肝性腦病的發生密切相關，但過量攝入維生素A也有潛在毒性，應適量補充。肝硬化患者維生素D結合蛋白的能力降低，且維生素D含量與患者的不良結局有關，這可能與維生素D缺乏導致患者免疫功能受損有關。維生素B1缺乏在肝硬化患者中較常見，而失代償期慢性肝病患者血漿維生素B6、B12水準較高。目前關於肝硬化患者每日攝入維生素的用量尚無統一標準，臨床上多根據居民膳食營養素參考攝入量和患者病情來確定。根據中國居民膳食營養素參考攝入量建議:正常人維生素D的推薦攝入量為10μg/d，其中大於50歲的老年人推薦攝入量為15μg/d;成年人維生素B1推薦攝入量為1.4mg/d。
3.益生菌的應用?
益生菌可調節胃腸道功能，促進胃腸營養吸收、防止細菌移位，提高胃腸道免疫功能。Shen等預先將動物的腸道微生物菌群耗盡，再用改變的Schaedler菌群接種，發現移植後可降低肝病小鼠肝性腦病的發病率和死亡率，這表明腸道微生物可以改善或預防疾病狀態。益生菌可以抑製腸道有害菌生長，減少毒素釋放，從而降低患者肝損傷的機會。最近研究表明，腸道細菌移位對肝硬化的發展起重要的作用，移位的腸道細菌可能與CD4+T細胞相互作用，加重肝損傷，提示防止肝硬化患者腸道細菌移位可能對延緩肝硬化患者病情進展有一定作用。
四、小結
營養不良與肝硬化患者肌肉減少症及血清白蛋白降低高度相關，並且可增加肝硬化患者死亡的風險，降低存活率。因此，營養支持治療可以改善肝硬化患者營養狀態，促進機體恢復，同時對減少併發症發生、延緩病情進展、改善預後都起到不可忽視的作用。值得注意的是，現有的肝硬化營養評估方法不夠全面、細緻，尚無一套完整且準確的評估方法。廣大臨床醫生應結合多種營養評估方法，評價患者是否存在營養風險，儘早進行腸內營養支持治療，這對改善肝硬化患者的免疫力及預後起到一定作用。
作者：李書雯 石仁芳
作者部門：桂林醫學院附屬醫院消化內科
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