自 1867 年硝酸戊酯 [1] 開始用於心絞痛以來，冠心病治療已走過了一百多年的歷程，發病機制不斷明晰，治療藥物和技術不斷推陳出新，患者生命也逐漸延長。但全球範圍內冠心病患者的癥狀控制和預後仍不容樂觀。入選 45 個國家、32396 例穩定性冠心病患者的 CLARIFY 研究[3]發現，存在缺血和心絞痛的冠心病患者心血管事件風險升高達 75%，改善冠心病患者的癥狀和預後仍是一項嚴峻的挑戰。
為此歐洲心臟病協會（ESC）發起了 Angina Awareness Initiative（AAI）倡議，我國也積極響應，在 2019 年 4 月底開展的「你的心痛，我的責任」國際心絞痛周活動，讓全社會層面提升心絞痛的認知，規範治療和綜合管理。
冠心病的病理基礎是動脈粥樣硬化，另一個最突出的病理生理特點是 RAAS 過度激活，RAAS 過度激活會加速動脈粥樣硬化進展和心室重構，進一步升高心肌梗死風險。中國、歐洲和美國穩定性冠心病指南 [4,5,6] 基於 EUROPA[7]和 HOPE 研究[8] 一致推薦，對於穩定性冠心病患者、尤其合併危險因素的高危患者，只要無禁忌，推薦長期接受 RAASi 治療，ACEi 得到了優先推薦，不耐受者可以使用 ARB。2000 年發表的 HOPE 研究共納入 9297 例患者，與安慰劑相比，ACEi（雷米普利）顯著降低主要終點事件風險 22%，心肌梗死和腦卒中事件風險均顯著減少。2003 年發表的 EUROPA 研究共納入 12218 例穩定性冠心病患者，平均血壓僅 137 mmHg/82 mmHg，治療組接受 8 mg 培哚普利治療，不僅將血壓控制在理想水準，且顯著降低主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死或心臟驟停）風險 20%，降低致死及非致死性心梗風險顯著 22%，證實了將目標值降至<130/80 mmHg 的心血管獲益，這與 2017AHA 高血壓新指南 [9] 不謀而合，奠定 ACEi 治療冠心病的基石地位。ARB治療穩定性冠心病的大型 RCT研究較少，ONTARGET[10]、TRASCEND、VALUE等針對高危人群的研究，入選了部分穩定性冠心病患者，發現 ARB 在治療耐受性、降低新發左室肥厚和糖尿病風險方面達到了陽性結果，但主要終點事件降低均為陰性，這也是各國指南優先推薦 ACEi、不耐受再選用 ARB 的主要原因。回眸百年歷史，延長冠心病患者生命是不變的目標，其中 ACEi 降低冠心病患者死亡風險證據確鑿，是指南推薦的一線治療藥物。同時 ACEi 也不斷拓展新領域，TAVI 術後患者也存在 RAAS 激活，導致心室重構和心源性死亡風險升高，一項針對 2715 例 TAVI 術後患者進行 3 年隨訪 [13]，發現 ACEi 為代表的 RAASi 顯著降低 TAVI 術後患者的心源性死亡風險達 42%，後續將開展更深入的研究，進一步明確 ACEi 類藥物對 TAVI 術後患者的長期獲益[14]。在此，期望臨床醫師不僅要重視癥狀控制，更要重視冠心病的預後改善，讓更多心絞痛患者接受最優化的治療，進一步改善患者生活質量和生命長度。
作者
介紹
張抒揚 教授
北京協和醫院副院長兼中國醫學科學院副院長，主任醫師，博士生導師，中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組組長等
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