權威觀點丨於健春：老年病人手術風險評估

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我國已步人老齡化社會，接受外科手術的老年病人通常合併多種長期慢性疾病、營養不良、多器官功能受損或功能障礙，這些老年病人往往要接受一次或多次的擇期、限期或急診外科手術。為保證手術治療成功，外科醫師面臨著更高的要求和挑戰。因此，通過手術前評估作好手術病人的生理和心理準備至關重要。

一、手術前生理和心理狀態評估

1.1完善術前準備

包括仔細收集病史、評估手術風險、決策時機、預測病人生理和心理狀態及對手術應激的耐受力。手術病人的心理準備應與生理準備同步進行。術前準備目的在於抵禦手術應激、減少手術風險。急診手術前準備問題諸多，不容忽視的是，應為病人及家屬提供有關手術的益處、風險、治療方案及預後資訊。急診手術前的搶救復甦是以小時或分秒計算的，並貫穿手術及手術後治療。在急診搶救復甦過程中，手術決策取決於風險益處分析。而對於擇期手術病人，外科醫師則根據病史、體格檢查、實驗室評估進行判斷和決策。門診局麻下實施的小手術(如乳腺活檢、腹股溝疝修補術等)，除了血常規、肝腎功能以及凝血功能、心電圖等檢查外，特別應注意詢問有無長期服用阿司匹林或非甾體抗炎藥物(或活血抗炎中藥)史，應於術前1周停用這類影響血小板功能的藥物後再考慮手術，以避免出血。長期服用糖皮質激素的病人應減量，以減少手術傷口不癒合及感染的風險。

許多病人合併輕度或控制較好的長期慢性疾病，手術前要格外關注。高血壓或糖尿病病人需行肝腎血脂生化檢查。高血壓是獨立危險因素，有原發性與繼發性兩種原因。高血壓與冠心病、慢性腎功能衰竭以及心衰相關；許多高血壓病人伴有這些終末器官受損。手術病人的高血壓治療是根據急診手術和高血壓的嚴重程度進行的。如

血壓在180/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上(重度)則會因影響血流動力學穩定性致心律失常和心肌缺血而增加手術風險。因此，應延緩擇期手術、服藥治療6-8周控制血壓後再擇期手術。如血壓＜180/110mmHg，延期手術並不能減少手術風險，手術可以進行；如時間允許，建議服抗高血壓葯治療，使血壓改善控制在輕至中度高血壓程度。輕度高血壓病人手術風險不大；圍手術期常規做法是照常應用降壓藥，儘可能不用利尿劑；如血容量不足或低血鉀，應停用利尿劑。特別重要的是病人B受體阻滯劑藥物的維持治療，因為突然撤葯會增加心肌工作及氧耗。對於慢性心衰病人，尤其並發室上性快速心律失常，圍手術期應繼續維持地高辛治療，應注意地高辛毒性，必要時監測血葯濃度。

應格外關注糖尿病病人的胰島素治療。手術前控制血糖在正常或接近正常範圍內，術中可輸5％葡萄糖或生理鹽水，術後恢復糖尿病的治療，點滴過程中監控血糖≤8.3mmol/L為宜。

1.2心臟風險評估

(1)根據病史和體格檢查，血常規、肝腎功能、血脂以及凝血功能、心電圖等檢查，高血壓、糖尿病、高血脂，靜息狀態心電圖異常者，圍手術期致命性心肌梗死發生率約增高3倍。(2)心臟風險指數的危險因素包括：年齡＞70歲，近6個月有心肌梗死病史，或有動脈狹窄或冠狀動脈支架史，及體格檢查發現S3奔馬律、頸靜脈怒張、心衰表現、臥床，實驗室檢查異常(PO2＜60mmHg,PCO2＞50mmHg，血鉀＜3mmol/L，血清尿素氮＞17.85mmol/L)。主動脈和外周血管手術、骨科手術、開胸大手術、急診手術以及腹腔手術時，圍手術期心臟病併發症的發生率明顯高於其他手術。(3)部分冠脈病變病人靜息狀態時心電圖正常，可選擇平板運動實驗、超聲心動、放射性核素顯象、CT冠狀動脈造影或傳統冠狀動脈造影，當然會明顯增加醫療費用。(4)對於高危心臟風險病人應動態監測心電圖，動脈及肺動脈插管動態監測血氧及壓力，指導點滴速度和點滴量。

1.3術前肺功能評估

對於突發災難性疾病或損傷造成圍手術期急性呼吸功能衰竭的病人意義不大，危急狀態下也不可能實施；對於既往肺部疾病或肺切除病人，術前肺功能評估很有意義。

手術後的後期肺部併發症是引起手術後併發症和死亡的主要原因。嚴重肺部併發症的獨立危險因素包括：上腹部手術或胸部手術、手術時間長(＞3h)、既往肺部疾病(慢性阻塞性肺病或慢性氣管炎)、吸煙、術前營養不良。吸煙者或哮喘病人需做X光或CT檢查必要時行肺功能或血氣檢查。吸煙者手術前幾周應戒煙，有助於減少氣管內分泌物、維持自身抵抗力。肺功能檢查提示哮喘或慢性阻塞性肺病的病人建議進行治療，吸入擴張氣管藥物有益於病人；如慢性阻塞性肺病病人急性氣管炎發作，應術前行短期抗生素治療。

二、手術前營養評估

老年病人多合併慢性病，牙齒咀嚼、味覺、消化功能減退，可明顯影響營養狀態，加上應激大手術，可因目前營養狀況和因應激代謝臨床情況導致需求增加，影響術後恢復。

手術前應根據病史和體格檢查、疾病狀態、功能評估、實驗室檢查、體液平衡進行營養評估。根據目前國內外公認的原則，首先應對入院病人是否存在營養不良進行篩查和評估，如存在營養不良應予營養支持。術前進行1~2周以上的營養支持，能明顯降低術後併發症發生率和病死率，可根據病情、病人胃腸道功能及肝功能情況選擇腸外營養(PN)或腸內營養(EN)支持方式。注意補充熱量不宜過高，儘可能選擇EN。包括：氨基酸或短肽型腸內營養製劑、整蛋白型腸內營養製劑及膳食；減少腸道準備時間，提高腸道準備效果。

如病人需腸外營養，應選擇中長鏈脂肪乳劑，以降低老年病人脂代謝障礙致心血管併發症的風險；肝腎功能不全病人可添加肝用或腎用支鏈氨基酸。營養不良風險篩查應重視4項基本問題：近期體重下降、近期進食量、目前體質指數、疾病嚴重程度或預測其他營養不良風險。

營養風險指目前營養狀況和因應激代謝導致需求增加，而影響目前狀況。2003年歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)頒布營養風險篩查指南(NRS)2002評分標準，適用於成年住院病人。該營養風險篩查方法分為兩步。第1步為初篩：(1)體重指數是否＜20.5；(2)近3個月體重有無下降；(3)本周進食量有無減少；(4)病情危重程度(是否進行加強治療)。上述任何問題回答「是」，則進入第2步進行營養狀態評分；所有問題回答「否」，則繼續進行隨訪。第2步為終篩：即將病人的營養狀況及疾病嚴重程度兩項評分相加，以總分是否≥3分作為判斷病人有無營養風險的標準，決定病人是否需要啟動營養治療計劃。具體評分方法見表1。

如果病人年齡＞70歲，總分再加1分，總分≥3分說明病人存在營養風險；總分＜3分可暫不進行營養支持，需隨訪觀察。根據評分結果制定營養治療計劃。營養風險評分/＞3分的病人大致分為4種類型：(1)重度營養不足(3分)；(2)嚴重疾病狀態(3分)；(3)中度營養不足+輕度疾病狀態(2+1分)；(4)輕度營養不足+中度疾病狀態(1+2分)。

體重指數[(BMI)=體重/身高平方米(kg/m)]是簡單評估體重狀態的實用測定方法。如果BMI＜18.5，或白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白水準降低提示營養不良(表2)，應根據營養不良程度選擇PN、EN治療。

總之，對於老年病人認真進行手術風險評估，作好術前準備，體現整體醫療水準，對於保證手術安全，提高醫療品質十分重要。