肺癌腦轉移出現中樞神經系統癥狀的救治方案

患者，女，49歲。

診治經過

2018年1月 因「乾咳1月」起病。

2018年1月29日 胸部CT：左肺腫塊，縱膈淋巴結增大；PET-CT：左肺軟組織腫塊影伴局部代謝活躍，雙肺門淋巴結增大，骶骨骨質破壞伴局部代謝活躍；頭顱增強MRI：未見明顯轉移徵象。

氣管鏡活檢病理：（4R淋巴結細胞塊）低分化腺癌；免疫組化： CK（+） TTF1（+） P40（-）CD56（-） NapsinA（+）ALK （ + ）。

基因檢測：EGFR（-）、ROS1（-）。

診斷：左肺腺癌 IVA期（T2N3M1b）ALK（+）。

肺腺癌預防

1、吸煙

吸煙致肺癌的機理現在已經研究較清楚，流行病學資料和大量的動物實驗已完全證明吸煙是導致肺癌的主要因素。

( 1 )應立即禁煙。

( 2 ) 國家應制定強有力的法律，宣傳煙草含有致肺癌的致癌物質。

( 3 )以減少被動吸煙的危害。

2、減少工業汙染的危害

( 1 ) 在粉塵汙染的環境中工作者，應帶好口罩或其它防護面具以減少有害物質的吸入。

( 2 ) 改善工作場所的通風環境，減少空氣中的有害物質濃度。

( 3 ) 改造生產流程，減少有害物質的產生。

3、減少環境汙染

大氣汙染是一個重要的致癌因素。大氣汙染中含有 3，4 -笨並 芘 ，二氧化硫、氧化氮和一氧化碳等。減少環境汙染和措施有以下幾方面：

( 1 ) 限制城市機動車的發展，改進機動車的燃燒設備，減少有毒氣體的排出。

( 2 ) 研究無害能源，逐步取代或消滅那些有害能源。

2018年2月-2018年9月 開始口服克唑替尼，耐受良好，左肺腫塊明顯消退，療效評價PR。

2018年8月 因腰骶部疼痛行骶骨轉移灶放療。放療期間患者出現間斷頭疼、失語、反應遲鈍，並進行性加重。

2018年9月10日 頭顱MRI：腦實質未見明顯轉移。

2018年9月27日 出現劇烈頭痛伴嘔吐。查體：急性病容，表情痛苦，神志清楚，腦膜刺激征可疑陽性。腰椎穿刺：顱內壓400mmH₂O。腦脊液細胞學檢查：未見腫瘤細胞。頸椎增強MRI示：腦脊膜多發轉移。

2018年9月29日 患者劇烈頭痛伴短暫性意識障礙，譫妄躁狂，查體不配合。

心電監護：心率45次/分，血壓160/100mmHg；排除腦疝：雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。因顱內壓急劇增高，已出現Cushing反應，隨時有血壓下降、呼吸循環衰竭的可能。

救治方案：鎮靜、脫水等對症處理。腰穿腦脊液引流 + 鞘注化療（培美曲塞）+ 全身化療（培美曲塞）+ 靶向治療（阿來替尼）。

Cushing反應

Cushing 於1900年曾經用等滲鹽水灌入狗的蛛網膜下腔以造成顱內壓增高，當顱內壓增高接近動脈舒張壓時，血壓升高、脈搏減慢、脈壓增大，繼而出現潮式呼吸，血壓下降，脈搏細弱，心臟停搏而導致死亡。

這一實驗結果與臨床上急性顱腦損傷所見的情況十分相似，顱內壓急劇升高時，病人出現血壓升高、脈搏減慢、呼吸節律紊亂及體溫升高等各項生命指徵發生變化，這種變化稱庫欣（Cushing）反應。

這種危象多見於急性顱內壓增高病例，慢性者則不明顯。

2018年9月30日 患者甦醒，意識恢復，交流順暢，活動自如，輕度頭暈乏力，頭痛嘔吐消失。

2018年9月30日至今 開始口服阿來替尼。中樞神經系統癥狀完全消失。

2018年10月2日 再次出現頭疼，鞘注培美曲塞。複查：PS評分0分，肺部及CNS病灶控制滿意。

總 結

2018年1月：因「乾咳1月」起病。

2018年1月29日：胸部CT：左肺腫塊，縱膈淋巴結增大；PET-CT：左肺軟組織腫塊影伴局部代謝活躍，雙肺門淋巴結增大，骶骨骨質破壞伴局部代謝活躍；頭顱增強MRI：未見明顯轉移徵象。

氣管鏡活檢病理：（4R淋巴結細胞塊）低分化腺癌；免疫組化： CK（+） TTF1（+） P40（-）CD56（-） NapsinA（+）ALK （ + ）。

基因檢測：EGFR（-）、ROS1（-）。

診斷：左肺腺癌 IVA期（T2N3M1b）ALK（+）。

2018年2月-2018年9月：開始口服克唑替尼，耐受良好，左肺腫塊明顯消退，療效評價PR。

2018年8月：因腰骶部疼痛行骶骨轉移灶放療。放療期間患者出現間斷頭疼、失語、反應遲鈍，並進行性加重。

2018年9月10日：頭顱MRI：腦實質未見明顯轉移。

2018年9月27日：出現劇烈頭痛伴嘔吐。查體：急性病容，表情痛苦，神志清楚，腦膜刺激征可疑陽性。腰椎穿刺：顱內壓400mmH2O。腦脊液細胞學檢查：未見腫瘤細胞。頸椎增強MRI示：腦脊膜多發轉移。

2018年9月28日：確診肺腺癌出現腦脊膜多發轉移。

2018年9月29日：患者劇烈頭痛伴短暫性意識障礙，譫妄躁狂，查體不配合。

救治方案：鎮靜、脫水等對症處理。腰穿腦脊液引流 + 鞘注化療（培美曲塞）+ 全身化療（培美曲塞）+ 靶向治療（阿來替尼）。

2018年9月30日：患者甦醒，意識恢復，交流順暢，活動自如，輕度頭暈乏力，頭痛嘔吐消失。

2018年9月30日至今：開始口服阿來替尼。中樞神經系統癥狀完全消失。

2018年10月2日：再次出現頭疼，鞘注培美曲塞。複查：PS評分0分，肺部及CNS病灶控制滿意。

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