一、共識指南的作用
醫療與其他行業不同，因為涉及到個體的生命安全，根據法律規定，其行為必須符合行業規範，疾病診療的共識指南可以視為行業規範的基礎。隨著醫學的進步，新的治療藥物和診斷技術不斷湧現，這些藥物與技術必須在臨床實踐中合理且規範應用，同時也需要與已有的循證醫學證據相符，共識指南正是循證醫學證據和臨床實踐之間最好的橋樑。在共識指南的製訂中，Delphi法是循證臨床實踐共識指南製訂的重要方法之一。該方法是20世紀40年代由Olaf Helmer和Theodore J．Gordon，採用匿名的方式通過幾輪調查問卷廣泛徵求專家意見，經過反覆多次的資訊交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向一致，最後根據專家的綜合意見，對評價對象做出評價的一種定量和定性相結合的預測、評價方法。在製訂程式中，最重要的是提出重要且有臨床需求的臨床問題，稱為PICO問題。P是研究對象（participant，患者或某一具體病症），I是乾預措施（intervention，所施加的乾預措施），C是對照措施（comparison，相比較的措施），O是結局指標（outcome，有關的臨床結局）。PICO問題直接影響和指導著整個共識指南的製訂過程。當然在共識指南製訂過程中，除了要考慮到具有重要影響力的國際研究證據外，更要密切結合我國的疾病流行病學特點、遺傳學背景、衛生經濟學狀況、藥品供應情況、生活習慣等製訂，才能更好地執行和貫徹。
二、我國IBD共識指南製訂的歷史回顧
IBD是一類診療相對複雜的腸道疾病，併發症和腸外表現發生率高，其鑒別診斷困難且難治患者較多，因此製訂行業標準即共識指南，並推廣和普及對於提高患者預後非常必要。我國最早的UC診斷標準是在1978年第一次全國消化系病學術會議中提出。因中國結核分枝桿菌感染率較高，故中國CD診斷共識意見製訂難度較大。1980年潘國宗等發表了一系列CD和腸結核鑒別診斷的文章，奠定了我國CD診治共識意見的基礎。在借鑒這些資料的基礎上，1993年6月在全國慢性非感染性腸道疾病學術研討會中，製訂了我國CD的診斷標準和療效判斷標準。之後，在2001年和2007年分別製訂了較為詳細的IBD診斷和治療共識意見。2012年和2018年引用Delphi法作為IBD共識指南製訂程式的標準。2018年共識修改的過程中，提出明確的PICO問題，並進行不記名投票。這也意味著我國IBD診治共識和指南的製訂越來越循證化。從內容方面，"IBD診斷與治療的共識意見（2012年，廣州）"（以下簡稱2012年共識）極大豐富了IBD診治內容，從IBD診斷和治療方面進行詳細的闡述，並且該共識中倡導"決定治療方案前應向患者詳細解釋方案的效益和風險，在與患者充分交流並取得合作之後實施"。"IBD診斷與治療的共識意見（2018年，北京）"（以下簡稱2018年共識）強調了"密切隨訪"。這也標誌著我國對IBD診治共識意見已經從單純的診斷和治療上升到了重視患者主觀感受和交流合作的層面。而這個層面是目前較為倡導的臨床實踐指南，即"臨床實踐需結合臨床醫師個人經驗、患者意願和來自系統化評價和合成的研究證據"。
三、IBD共識指南對臨床實踐的指導
我國首次在北方地區的和南方地區的流行病學研究顯示，IBD年齡標化發病率是1.77/10萬和3.14/10萬，這提示我國發病率還遠遠低於歐美國家，但近20年我國IBD發病增長速度非常明顯，因此臨床醫師迫切需求診治共識指南來指導臨床實踐工作。
首先，IBD診斷標準是臨床的關鍵，我國的共識意見明確提出IBD沒有診斷的金標準，根據臨床癥狀、影像學和內鏡特徵、病理組織學進行臨床疑診、臨床擬診和臨床確診。這就提醒臨床醫師在實踐工作中IBD的診斷要慎之又慎，要做好鑒別診斷，要做到認真且密切隨訪。由於我國各種病原體感染較多，故共識意見指出，對於不超過6周的腹瀉需要與多數感染性腸炎鑒別。2018年共識結合臨床實踐情況，提出特徵性的內鏡表現和外周血巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）DNA實時熒光定量PCR>1200copies/mL者臨床要高度警惕有CMV結腸炎。由於我國是結核感染高發國家，腸結核和CD的鑒別診斷困難在我國尤顯突出，1981年潘國宗等總結了1949至1979年CD和腸結核的病例，發現CD和腸結核相互誤診率為30%和15%。因此，在2012年共識和2018年共識中單獨提出CD和腸結核的鑒別診斷要點。
其次，在治療方面，2012年共識參考國內外臨床實踐，在治療目標上提出了達到"黏膜癒合"的目標，在臨床實踐中努力實現這個治療目標一定會降低疾病複發率、手術率、住院率等。這個治療目標提出後，臨床又提出了新的問題，近幾年一直在熱議中：對於不能達到黏膜癒合的患者該如何處理？對於達到黏膜癒合的患者如何維持長期緩解？這些問題促進臨床醫師進一步深入探究，在2018年共識中修改了IBD治療目標，在既往目標的基礎上，補充提出新的目標，即加強患者的長期管理。
患者的長期管理包括：
治療的療程和不良作用的管理；
對患者疾病教育和心理支持的管理；
教育患者做好自我管理。
相信"加強長期管理"這個新目標的提出，必然會對降低複發頻率和疾病嚴重程度、預防併發症、減少住院和手術治療率、保持良好的營養狀態等有所推進。
治療藥物策略方面，我國共識意見與國外共識意見一致，提出了氨基水楊酸製劑、糖皮質激素、免疫抑製劑、生物製劑等幾類藥物的選擇原則、不良作用等。不同之處在於，國外共識大篇幅介紹生物製劑的應用原則，而由於目前我國只有英夫利西單克隆抗體獲批在臨床應用，故其他生物製劑只在展望中介紹，以期望臨床醫師有所認識。我國共識意見結合我國具體情況和疾病人群特點，專門章節介紹免疫抑製劑的應用，例如指出硫唑嘌呤治療UC中，歐美推薦的目標劑量為1.5～2.5 mg·kg-1·d-1，我國的數據顯示低劑量硫唑嘌呤[（1.23 ± 0.34）mg·kg-1·d-1]對難治性UC患者有較好的療效和安全性，對糖皮質激素依賴UC患者，低劑量（1.3 mg·kg-1·d-1）硫唑嘌呤可有效維持疾病緩解。另外，歐美的共識意見推薦在使用硫唑嘌呤前檢查硫嘌呤甲基轉移酶（thiopurine methyl transferase，TPMT）基因型，對基因突變者避免使用或在嚴密監測下減量使用。但我國共識鑒於漢族人群TPMT敏感性低，提出適合我國疾病人群的檢測指標——NUDT15基因多態性。在免疫抑製劑治療中，環孢素、沙利度胺等藥物也有我國獨特的經驗借鑒。
共識意見的製訂對於我國IBD臨床實踐的指導意義可以從已發表文獻中一窺真相。檢索萬方醫學資料庫，採用關鍵詞"暴發性結腸炎""硫唑嘌呤""甲氨蝶呤"和"沙利度胺"，分別與"IBD""CD"或"UC"聯合檢索。2012年共識提出摒棄"暴發性結腸炎"這個名詞，檢索2012年之前引用名詞共19篇中文文獻，2013年至2017年僅4篇文章引用了該名詞。檢索在2012年共識發布前後免疫抑製劑（硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和沙利度胺）引用文獻可知，2007年至2012年期間，"硫唑嘌呤"相關文獻51篇，"甲氨蝶呤"4篇，"沙利度胺"12篇，而2013年至2017年期間，"硫唑嘌呤"相關文獻77篇，"甲氨蝶呤"10篇，"沙利度胺"38篇。文獻檢索的結果提示，共識意見的發布和推廣對於臨床實踐指導意義非常重要。
臨床實踐接受共識意見指導的同時也促進共識意見更加完善，例如2017年我國發表的4項全國多中心臨床研究，全部被納入2018年共識中。一項由全國15個中心參加、探討我國中度UC患者應用英夫利西單克隆抗體治療活動性UC臨床療效和安全性的研究，其結果顯示治療第8周黏膜癒合率達34%。另一項由全國4個中心參與、探討中國IBD患者NUDT15基因多態性對硫唑嘌呤誘導白細胞減少預測作用的研究，結果顯示NUDT15 c．415基因多態性位點預測靈敏度達49.2%。由全國18個中心參與調查我國IBD患者深靜脈血栓情況，結果顯示我國IBD人群血栓事件發生率為41.45/10 000人年。由全國4個中心參加，研究了我國輕中度活動性UC患者應用選擇性白細胞吸附的臨床療效和安全性，結果顯示總的臨床有效率達70.59%。這些研究也代表了我國臨床研究已經走向互相協作、共同發展的層次，臨床研究品質越來越高。
總之，共識意見和臨床實踐是相輔相成的，不能各自脫離、獨自運行。為製訂更標準和更有操作性的共識意見，尚需進行更多的多中心協作，選用高循證醫學級別研究設計的臨床研究；當然也要意識到和西方國家的差距，努力創新、精誠協作、嚴謹求實，探索出最適合我國國情的IBD診治措施。如2018年共識展望所提出，"相信將來也必將有更多符合成本-效益的臨床治療方案和更適合中國人群的治療手段供臨床應用"。
中華消化雜誌, 2018,38(5)
作者：錢家鳴、楊紅 來源：消化科太空
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