宮頸癌分期更新了，你還在用舊版嗎？

去年，我們迎來了 FIGO 宮頸癌分期的有一次更新，這一更新對指導患者治療及判斷預後有著極其重要的作用，今天我們就來詳細解讀一下最新版的宮頸癌分期。

宮頸癌分期系統的建立基於對其轉移途徑的理解。宮頸癌主要通過直接蔓延轉移到宮旁、陰道、子宮及臨近器官。

同時也可通過淋巴轉移到區域淋巴結，即閉孔、髂外、髂內淋巴結，然後再到髂總和主動脈旁淋巴結。晚期還可通過血緣途徑轉移至肺部、肝臟和骨骼等遠處器官。

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2018 版宮頸癌分期

2014 版（舊版）宮頸癌分期主要基於臨床檢查。而新版分期則納入影像學或病理證據，形成了 2018 分期，詳見下表：

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2014 版與 2018 版分期對比

2018 FIGO 分期與 2014 FIGO 分期對比如下：

IA 期

新 FIGO 分期中 ⅠA 期為從原發灶起源的上皮或腺體基底膜向下浸潤深度 ≤ 5 mm，而不再考慮水準浸潤寬度。主要考慮是寬度可能會受人為因素影響。

這一診斷主要基於 LEEP 或冷刀錐切完整病灶的鏡下檢查，也可以用宮頸切除或全子宮切除的標本進行診斷。

ⅠB 期

2018 版 FIGO 宮頸癌分期更加細化了 IB 期的分型，將原有的兩種類型另加一級，分為三型。

且縮減了 IB1 期和 IB2 期的範圍，根據病灶的最大徑線，以 2 cm 為截斷值，將原分期中 ⅠB1 期（≤4 cm）分割為新的 ⅠB1 期（＜2 cm）、ⅠB2 期（≥ 2 cm，＜4 cm），原分期中的 ⅠB2（≥4 cm）更改為 ⅠB3（≥4 cm）期。

ⅢC期

新版 FIGO 分期最重要的一個變化，就是將淋巴結轉移納入分期系統，提示淋巴結轉移在腫瘤進展及判斷預後中的重要性。

新版分期將淋巴轉移定義為 ⅢC 期，其中僅累積盆腔淋巴結為 ⅢC1 期，累積腹主動脈旁淋巴結為 ⅢC2 期。

分期證據

新 FIGO 分期中明確提出影像學及病理學結果都可以用於分期，而不再局限於原有的臨床分期。但因為在影像學評估宮腔及陰道上段的準確性上，MRI 及 CT 效果均不佳，因此新分期系統建議在評估陰道及宮旁擴散上，仍推薦以臨床檢查為準。

在分期上，影像學發現盆腔淋巴結轉移，則分期標註為 Ⅲ C1r。如果是病理學發現的，則分期標註為 Ⅲ C1p。

具體對比如圖2：

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2018 新版分期的臨床意義

相信大家了解完 2018 版 FIGO 分期，在叫好之餘（終於把淋巴結轉移和影像、病理學結果納入分期了！），也會疑惑為什麼2018版分期變化這麼大？

證據在這裡：

Koji Matsuo 等人將美國 1988-2014 年期間進行的 SEER 研究資料庫進行了一項回顧性研究，對新修改的 FIGO 分期系統進行了驗證分析，尤其針對 FIGO ⅠB 組和 FIGO Ⅲ 組。

研究方法

其中 FIGO ⅠB 期組納入病例為浸潤癌浸潤深度≥ 5 mm，癌灶仍局限在子宮頸，同時行根治性子宮切除，腫瘤大小等相關臨床信息完整的病例。

FIGO ⅠB 期組共入組 1988 年至 2014 年間共計 8909 名宮頸癌患者，其中根據最新分期系統 ⅠB1 期 3604 例，ⅠB2 期 3620例，ⅠB3期 1682例。單因素生存分析提示，ⅠB1、ⅠB2、ⅠB3 期 5 年生存率分別為 97%、92.1%、83.1%，具有統計學差異。

結果

提示 2018 FIGO 分期對於 ⅠB 期患者明顯影響患者預後。而多因素回歸分析也提示最新 2018 分期系統是影響 ⅠB 期患者預後的獨立預後因子。

（滑動查看研究方法）

驗證結果顯示，對於 ⅠB 期宮頸癌患者，腫瘤大小是影響患者預後的獨立危險因素，腫瘤直徑 ＜2 cm、2-4cm，≥4 cm患者預後之間具有統計學差異！

所以 2018 版 FIGO 分期將原有的 ≤ 4 cm 以 2 cm 為截斷值，分為新的 ⅠB1、ⅠB2 期，這在患者進一步治療及預後判斷上有重要意義。

而對於 ⅢC1 期患者，其預後變化較大，統計學分析提示預後與 T 分期密切相關。

方法

FIGO Ⅲ 期組共納入 1988 年至 2014 年間 11733 名患者，其中根據最新分期系統Ⅲ A期 1033 例，ⅢB 期 3812 例，ⅢC1 期 6888 例。單因素生存分析提示 ⅢC1 期患者預後在統計學上明顯優於 ⅢA 和 ⅢB 期。

結果

對 ⅢC1 期進行亞組分析，根據 TNM 分期中T分期分為 T1（癌灶局限在宮頸）58.7%，T2（癌灶超越子宮，但未達陰道下 1/3 或未達骨盆壁） 58.7%，T3（癌灶累及陰道下 1/3 和（或）擴展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能和（或）累及盆腔） 39.3%。

多因素回歸分析提示對於 ⅢC1 期宮頸癌患者，T 分期是影響預後的獨立危險因素。其中，ⅢC1 期中的 T3b 期（結合 T 分期）的患者預後明顯差於 ⅢB 期，即無淋巴結轉移的患者；而 ⅢC1 期中的 T3a 期患者與 ⅢA 期患者預後相比無統計學差異。

（滑動查看研究方法）

雖然新版指南中最大的亮點就是增加了淋巴結轉移相關的分期標準，在臨床中，還需要與 T 分期相結合。

多因素回歸分析提示對於 ⅢC1 期宮頸癌患者，T 分期是影響預後的獨立危險因素，表明對於 ⅢC1 期患者，其預後與局部腫瘤侵犯範圍密切相關。因此提示我們應對於宮頸癌 ⅢC1 期不應理解為一個單獨的分期，應該結合 T 分期來評估預後。

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2018 新版分期的爭議問題

總而言之，新修改的 FIGO 分期在大量循證醫學證據基礎上做了較大改動，進一步強調了腫瘤大小、淋巴轉移對生存患者預後的影響，為更好的指導臨床實踐制定了綱領。

但筆者認為，加入淋巴結轉移分期也會來帶一些爭議，因為自 IIIC 期以前，均是以腫瘤大小或擴展範圍進行分期，而 IIIC 期以淋巴結轉移分期，這可能與前者存在重合或矛盾的地方，對患者的預後評估可能也會出現影響。

比如一個患者，宮頸病變局限於宮頸，也就是 I 期，也存在淋巴結轉移的可能，而根據新版分期標準，如果確實有轉移將被分到了 IIIc 期，但是這樣的患者真的預後比 IIIA 期、IIIB 期差嗎？

筆者認為並不見得，這可能也是新版分期的局限性。即無法很好地將淋巴結分期與 T 分期結合。所以我們在臨床上對於 IIIc 期的評估應該謹慎。

對於 ⅢC1 期患者，腫瘤的累積範圍不同，其預後可能相差極大，可能優於 ⅢB 期，即高分期預後優於低分期預後的現象，這與分期系統設置的初衷即分期越低預後越好，分期越高預後越差相違背。

這也是這一新分期所存在的問題，需要廣大的臨床醫生在臨床實踐中不斷思考總結，共同完善現有的分期系統。

編輯：decie | 責任編輯：王弘

投稿：[email protected]

題圖：站酷海洛plus

參考文獻

1. 周暉等, 《FIGO 2018婦癌報告》——子宮頸癌指南解讀. 中國實用婦科與產科雜誌, 2019(01): 第95-103頁.

2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cervical Cancer Version 3.2019 — December 17, 2018.

3. Matsuo, K., et al., Validation of the 2018 FIGO cervical cancer staging system. Gynecol Oncol, 2019. 152(1): p. 87-93.