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脊髓損傷後壓瘡、骨質疏鬆與骨折的康復治療

脊髓損傷後壓瘡、骨質疏鬆與骨折的康復治療

壓瘡、骨質疏鬆與骨折為脊髓損傷(Spinal Cord Injury,SCI)後的常見併發症,嚴重者可能會威脅到患者的生命。因此,在SCI早期以及慢性期應當積極預防和治療這些併發症的發生,以提高患者的生活活動能力和生存質量,減少患者的再入院幾率和病死率。

壓 瘡

壓瘡是SCI後的一種嚴重併發症,甚至可以威脅到患者的生命。SCI患者的壓瘡可使其功能障礙進一步惡化,甚至可能會發生致命感染和需要手術治療。

根據多中心研究分析發現,皮膚疾病(包括壓瘡)是患者SCI後大多數時間階段(損傷後1、10、15、20年)的第二位最常見再入院治療病因。

壓瘡可定義為常發生於局部骨性突起處,由於壓力或壓力並剪切力的作用導致的皮膚和/或深層組織損傷。

1. 壓瘡的嚴重度評估

目前通用的壓瘡分級系統是由國家壓瘡諮詢專家組(NPUAP)和歐洲壓瘡諮詢專家組(EPUNAP)制定的。根據嚴重程度,壓瘡可簡單分四度:

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I度:皮膚局部紅斑;

II度:侵襲部分皮層;

III度:全層皮膚和/或皮下脂肪受累,未傷及深層組織(肌肉、韌帶及骨骼等);

IV度:皮膚及皮下組織完全受累,甚至骨骼暴露。

NPUAP和EPUAP的不同之處在於,前者將不能分級或不明確分級的深層組織壓瘡單獨列出,而後者則歸類於IV度壓瘡。

2. 壓瘡的常見部位及病因

據研究顯示,SCI兩年後常見的壓瘡部位為:坐骨(31%)、股骨大轉子(26%)、骶骨(18%)、腳後跟(5%)、踝關節(4%)、足(2%)。

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研究發現,壓瘡常見的原因為:固定不動、活動減少、感覺喪失、由尿和大便失禁導致的局部潮濕、肌肉萎縮、損傷後生存時間、抑鬱、吸煙和營養不良。

3. 壓瘡的預防與治療

壓瘡的預防應始於損傷後,並且對於SCI患者和護工來說,患者壓瘡的預防應該是持續終生的。

壓瘡的治療包括:日常皮膚檢查、保持皮膚乾燥清潔、避免過壓或擠擰、適當的壓力釋放技術、個體化裝備(如輪椅坐墊等)、良好的營養、早期識別及治療等。

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SCI後壓瘡的治療包括:清洗、清創(自溶解、酶解、化學溶解、塑型、手術等)、覆蓋(薄膜、凝膠、水凝膠、海綿、海藻酸鹽、紗布敷料等)、營養支持、組織負荷管理(臥床姿勢管理、使用減壓床和輪椅支持坐墊、避免姿勢性力線作用)以及手術治療。

此外,經詢證發現,電刺激、超聲波/紫外線-C和非熱性電磁能量治療作為標準壓瘡治療之輔助療法的詢證等級為1級,支持了這些療法的有效性。

骨質疏鬆與骨折

骨質疏鬆是SCI常見的併發症,其特徵為骨質減少併骨質微結構退化,可在損傷後的最初12-18個月內迅速出現,並可持續數年之久(SCI慢性期會出現明顯的骨密度降低)。

1. 骨質疏鬆的病因

SCI導致的骨質疏鬆常涉及複合性多因素機制。廢用在SCI-骨質疏鬆中發揮著重要作用,而非機械性因素也很重要。這些因素常包括營養不足、血管調節紊亂、高皮質醇血症(可由治療或壓力導致)、性腺功能改變以及其他內分泌障礙。

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2. 骨折的發生

SCI後的骨丟失可使低衝擊力性骨折發生風險增高(可突然出現,甚至在床-輪椅轉移時出現)。最常見的骨折部位為膝關節附近,如股骨下端或脛骨上端。

許多原因都可以影響到SCI患者的骨質,例如損傷平面、功能障礙程度、骨骼的肌肉負荷量、損傷持續時間和年齡等。

與不完全性SCI患者相比,完全性SCI患者的骨丟失更加明顯。隨著損傷後時間的延長和年齡的增加,SCI患者的骨質也有減少傾向。骨骼的肌肉負荷可以看作是維持骨密度的一個重要因素。

3. 骨質疏鬆的治療

目前,尚沒有針對SCI患者骨質疏鬆的標準化治療指南。在不同的文獻中,藥物和康復治療的應用均有研究。

SCI後骨質疏鬆的藥物治療主要在於逆轉骨吸收。二磷酸鹽類是目前研究最多的用於治療SCI後骨質疏鬆的藥物。該藥物可強烈抑製骨吸收過程,且該藥物在急性期和慢性期的應用也均有相關研究。

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研究發現,急性SCI後立即口服阿侖磷酸鈉(alendronate)每周70mg,並持續1年,可預防骨丟失。有研究也發現,在一組截癱患者中服用阿侖膦酸鹽每天10mg持續2年,損傷平面以下的皮質骨和松質骨丟失均停止。

在最近的研究中,唑來膦酸(zoledronic acid,最新的二磷酸鹽類藥物)在SCI後使用,至少在SCI第1年內能效預防髖關節和股骨粗隆處的骨密度降低,並具有良好的耐受性。

非藥物治療方法的研究也很多,這些方法包括:站立訓練、矯形器輔助步行訓練、承重體能訓練、功能性電刺激和脈衝電磁場治療。

有研究發現,對損傷平面以下骨骼的機械刺激和康復療法可作為藥物治療骨質疏鬆的有效輔助方法。據多方面研究表明,站立訓練和矯形器輔助步行訓練可在SCI早期階段發揮良好的抗骨質疏鬆作用。

參考文獻:

Sezer, N., Chronic complications of spinal cord injury. World Journal of Orthopedics, 2015. 6(1): p. 24-33.

本文作者:李向哲,江蘇省人民醫院康復科


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