甲狀腺功能異常會流產？好端端地想生個娃，關甲狀腺什麼事？

妊娠無小事。別看甲狀腺功能正常，如果甲狀腺抗體異常，也可能會增加流產幾率。

是呀，好端端地準備生個娃，關甲狀腺什麼事兒呀?甲狀腺和卵巢子宮離得那麼遠，兩者能搭上邊嘛

無論是甲亢、甲減、亞臨床甲減，還是單純抗體異常(但功能正常)，都可能影響妊娠和輔助生殖的效果和品質!

甲減與甲亢，妊娠的兩大「殺手」

我們先說甲減：甲減不僅會造成母親的排卵功能障礙、流產、早產或臀位、胎盤早剝、妊娠高血壓等，還會危害胎兒，引起低體重、神經智力發育缺陷，可能還會造成先天畸形，甚至圍產期死亡。

另外，如果單純TSH升高，甲狀腺激素(T3、T4)水準正常，即亞臨床甲減，也同樣可能會引起妊娠不良結局。

（以下是敲桌板時間）

甲狀腺激素參與月經周期的調控及生殖系統的發育，在著床、妊娠維持和胎兒發育中發揮重要作用，子宮內膜、滋養細胞及受精卵上均有甲狀腺素受體及促甲狀腺素受體表達，TSH、甲狀腺素與雌孕激素協同作用，在胚胎著床過程中也參與胎盤功能維持及子宮內膜容受性的調節。

甲減時，促甲狀腺激素釋放激素(TRH)合成紊亂，會引起促性腺激素釋放激素(GnRH)非脈衝啟動，促性腺激素(FSH和LH)非脈衝分泌，從而導致黃體功能不足。而黃體功能不足會致使孕激素分泌不足，不利於受精卵著床，是不孕和習慣性流產的常見「元兇」。

另外，甲減狀態下，性激素結合球蛋白(SHBG)合成減少。SHBG是睾酮和雌二醇的特異性結合蛋白，它的合成減少會導致睾酮及雌二醇降低，進而雌激素外周代謝出現改變。

至於甲亢，危害也自然不小：不僅會引起雌激素代謝改變，LH水準升高，還容易造成各種類型的月經異常(月經稀發、少經、停經、不排卵等)。

單純甲狀腺抗體陽性，妊娠也要小心！

「事實上，除了我們熟知的甲亢、甲減、亞臨床甲減，還有一種甲狀腺疾病發病率不低，但同樣對正常妊娠和輔助生殖有影響。」

這種疾病，就是甲狀腺自身免疫性疾病(TAI)。

「橋本氏病」。TAI的發病緩慢，病程長，甲狀腺呈瀰漫性、輕至中度腫大，但多數患者可能無癥狀。實驗室檢查甲狀腺相關抗體(TPOAb/TMAb+或TGAb+)，同時甲功正常。因此，如果隻檢查甲狀腺功能，很可能漏診此病。

TAI在中青年女性中常見，其發病率不低。有統計顯示，在輔助生殖的女性中，TAI的發病率在15%左右，高於普通人群的水準。也就是說，6-7個做試管嬰兒的婦女裡，可能就有1位是TAI!

解釋道，這群患者由於常為高齡女性，或合併基礎疾病，如PCOS、卵巢早衰、子宮內膜異位症、反覆流產等，可能合併存在免疫異常，故TAI較常見。

那麼，TPO抗體及其滴度會影響輔助生殖妊娠結局嗎?

2015年，來自北醫三院的王海寧教授等人對這一問題進行了薈萃分析，發表於《中華醫學雜誌》。研究納入了11項合格的隊列研究(暴露因素為甲功正常合併TPOAb和/或TGAb抗體陽性，初次體外受精，新鮮周期的妊娠結局)，結果顯示：

1.TAI與流產率升高相關(RR=1.54，95%CI 1.24~1.92，P<0.001)。

2.TAI對臨床妊娠率無顯著影響(RR=0.99，95%CI 0.89~1.11，P=0.92)，活產率/持續妊娠率雖然有降低趨勢，但差異無統計學意義(RR=0.89，95%CI 0.79~1.00，P=0.06)

一句話說，甲功正常但甲狀腺自身抗體陽性，可能會導致輔助生殖的流產率增加1.5倍!

小小抗體陽性，為何能掀起「流產」的大風大浪？文章作者也給出了3方面的解釋，僅供參考：

1.體外受精(IVF)本身易導致甲狀腺功能減退：IVF超促排卵過程中，雌二醇(E2)急劇升高，肝臟甲狀腺結合球蛋白(TGB)合成增加，從而引起結合甲狀腺素(T4)增加，導致遊離T4減少，TSH分泌增加，從而引起亞臨床甲減或甲減。

2.甲狀腺自身抗體本身對流產可能有直接作用，但大多數研究未發現抗體滴度與流產風險增加的劑量-效應關係。

3.機體可能存在免疫功能紊亂或其他自身免疫疾病，導致流產增加。

既然單純抗體陽性有流產風險，補充左甲狀腺素鈉有沒有用呢？

之前，有小型的隨機對照試驗(RCT)和隊列研究顯示，在甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女中，左甲狀腺素鈉治療可能降低這類人群的流產風險。因此，在臨床實踐中，有很多這類不孕症婦女主動或被動地接受左旋甲狀腺素治療。

但是，絕大多數國際權威專業指南(包括美國甲狀腺學會2017年版指南)均指出，對於這類人群是否用藥，目前尚缺乏充分的臨床研究證據。

別慌!還好我們已經有了答案。

這項RCT研究的名稱為：甲狀腺功能正常的甲狀腺自身免疫狀態婦女接受左旋甲狀腺素治療後的妊娠結局研究(簡稱POSTAL研究)。據說，該研究是甲狀腺自身免疫狀態與IVF相關研究領域中，迄今為止國際上報導的臨床研究中樣本量最大的RCT研究。

該研究入組600例TPOAb陽性但甲狀腺功能正常的不孕症婦女，隨機分為乾預組和對照組各300例，均採用標準的IVF-ET操作流程，同時動態監測孕期甲狀腺功能的變化。

POSTAL研究結果表明，左旋甲狀腺素治療並不能改善TPOAb陽性但甲狀腺功能正常的不孕症婦女的IVF-ET妊娠結局：

乾預組和對照組的流產率分別為10.3%和10.6%，臨床妊娠率分別為35.7%和37.7%，活產率分別為31.7%和32.3%，兩組間均未見顯著差異。

一句話結論就是，甲狀腺功能正常但甲狀腺自身抗體陽性的不孕症女性在進行輔助生殖的過程中不需要預防性應用左旋甲狀腺素，但需要監測甲狀腺功能的變化。

(小提示：值得注意的是，由於本研究排除了具有反覆流產史的患者，故本研究結論對於流產高風險的不孕症患者可能並不適用。)