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諾華贈葯——達希納(尼洛替尼膠囊)白血病患者援助項目


一、項目介紹

「達希納全球患者援助項目」 由諾華腫瘤(中國)與中華慈善總會攜手合作,於2009年10月正式啟動。至今以累積援助患者超過1萬人。2018年10月,達希納正視納入國家醫保乙類目錄,且藥品價格大幅下降。為了幫助需要長期服用藥物的低收入患者,中華慈善總會與諾華公司協商繼續保留達希納患者援助項目。

項目地址:https://gipap.org.cn/index.html

援助對象是既往治療(包括格列衛治療)耐葯或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病-慢性期和加速期成人患者。

目前援助模式分為以下兩種:

1、病前低保患者經調查符合救助條件後,根據病情獲得免費藥品援助;

2、非病前低保患者經審核符合援助條件後,每個治療年患者個人承擔前8個月達希納藥品,項目免費援助5個月達希納藥品。

二、申請條件

1、醫學條件:18周歲以上的患者,患者本人知曉自己患CML(慢性期或加速期),經本項目醫務志願者醫學評估符合達希納在中國的藥品適應症,並能從達希納繼續治療中獲得有效治療。

2、經濟條件:低保患者以及經濟上無法持續承擔達希納藥品費用的中國大陸患者。

三、援助模式

1、 共助計劃:以每達希納治療年(13個月)為周期,患者提供前8個月達希納藥品憑證,經項目審批通過後援助後5個月達希納藥品。(註:每個月按照30天計算)

2、 一期計劃:對符合病前低保的患者,經項目審批通過後進行全免援助。

● 患者申請材料由中華慈善總會達希納患者援助項目辦公室審核,不符合條件的患者不能得到項目援助。

● 中華慈善總會達希納患者援助項目因援助數量有限,滿足上述條件的患者並不等於一定得到援助。

四、申請流程

注意:病例診斷說明只要是正規醫院出具的診斷證明即可。

手機端APP申請:

電腦端線上申請教程網址:

手機在線申請:

網址:https://shenqing.ccfpap.org 或者點擊文末閱讀原文按鈕在線申請。

患者申請資料郵寄清單

1、《達希納患者援助項目首次申請表》全套 (1份)

2、患者本人有效期內的二代身份證正反面複印件(1份)

3、患者家庭戶口本複印件(1套)(註:戶口本首頁、患者本人及所有直系親屬戶口本頁均需複印)

4、患者基本醫療保險手冊(卡)複印件(1份)(註:無醫保患者可不提供此項內容)

5、疾病確診病歷(住院病案首頁及出院記錄、或門診手冊、或診斷證明等)複印件(1套)

6、確診檢查報告單(分子生物學檢查報告單、細胞遺傳學檢查報告單等)複印件(1套)

7、購買達希納憑證:

①達希納藥品不報銷:購葯發票原件及購葯清單原件或處方簽原件;

②達希納藥品報銷:原始購葯發票複印件加蓋報銷部門公章,購葯清單複印件或處方簽複印件,醫療保險結算單原件。

申請一期計劃的病前低保患者還需提供如下資料:

1、 低保證複印件,每頁需由當地區/縣級(含)以上民政局加蓋公章並由經辦人簽字(1份)

2、 低保金領取記錄複印件,每頁需由當地區/縣級(含)以上民政局加蓋公章並由經辦人簽字(1份)

3、 首次確診病歷複印件,需加蓋醫院病歷複印專用章(1 份)

特別說明

●《達希納患者援助項目首次申請表》為達希納患者援助項目確定受助人的重要依據之一,患者應逐欄用鋼筆或簽字筆正楷認真填寫,字跡清楚,不得塗改;所有需申請人填寫的項目必須填寫完整,不得空缺(若沒有填寫「無」)。本表格個人通訊和信息欄目要填寫準確,以便調查核實。凡填寫不符合要求的,中華慈善總會達希納項目辦公室不予以受理。 ● 因患者具體情況不同可能會補充其他證明材料,以項目辦具體通知為準。

五、注意事項

● 患者必須如實提交所有材料,凡提交虛假材料或不如實提交所需材料者,將徹底失去受助資格。

● 患者及家屬須積極配合項目辦公室審批,保證與項目辦公室通訊聯絡通暢。主動撥打項目熱線電話諮詢、主動登陸項目網站查詢相關信息。因患者自身原因導致申請、受助等延誤的,患者自行承擔責任。

● 受助患者須每月親自按時到指定發葯點領取援助藥品且只能領取1個月援助藥品。受助患者須嚴格遵守中華慈善總會達希納患者援助項目的規定,援助藥品隻用於受助患者本人,且能夠遵醫囑用藥。如有任何違反項目援助規定、干擾項目辦公室和發葯點及註冊醫生正常工作的情況,將被取消受助資格。

● 項目醫務志願者評估暫停使用達希納的患者或因自身原因不能按時領葯的患者,請患者或直系親屬及時與中華慈善總會達希納患者援助項目辦公室聯繫說明情況。超過2個月未按時領葯並且不主動向項目辦公室做任何說明的患者將視作自動放棄受助資格。

● 患者及家屬經濟狀況和低保情況如有變化,需及時告知項目辦公室。項目辦公室定期對受助患者進行醫學和經濟抽查,請患者妥善保存檢查報告原件等相關材料。如未告知或不配合抽查或抽查結果不合格,將取消患者受助資格。

● 本項目按周期實施,項目每個實施周期結束後患者需重新申請項目援助。

● 本項目為慈善項目,本項目工作人員和醫務志願者不得對患者及家屬收取任何費用。如發現上述行為,請立即舉報。如患者及家屬有向上述人員行賄的行為,患者將失去獲得受助的機會。

● 無論因任何原因停止服用援助藥品或退出援助項目時,中華慈善總會要求您將未使用過的達希納藥品及空包裝全部退回項目辦公室。

● 患者及家屬不得將援助藥品出售或轉贈他人,一經發現立即取消受助資格並視具體情況追究相應責任。

六、退組機制

1. 初始服用達希納治療11個月,仍未達到疾病穩定或緩解(判斷為原發耐葯)將終止項目援助。

2. 從開始服藥起,醫學評估判斷為服藥無效將終止項目援助。

3. 服用達希納治療期間出現嚴重不良反應,經積極處理仍未緩解將終止項目援助。

4. 不能堅持由指定醫務志願者定期隨訪的患者將終止項目援助。

5. 進入新葯臨床試驗或其他援助項目者將終止項目援助。

6. 違反項目規定者,將終止項目援助,如倒賣援助藥品、不遵守領葯規定、被舉報虛假申請等。

7. 因不可預見因素(如國家政策改變等)導致患者退組,將終止項目援助。

七、項目申請及聯繫方式

熱線電話:400-606-1022

工作時間:周一至周五(9:00-12:00;13:00-17:00)法定節假日除外

傳 真:010-51672212

郵政信箱:北京100034-21信箱(本郵箱隻接收郵政快遞EMS)

項目官網:https://www.gipap.org.cn

八、特別聲明

●達希納患者援助項目為慈善項目,患者自願參加,需患者本人直接申請,項目辦公室不接受任何其他人員代表患者進行項目申請。

● 患者需充分理解並願意承擔達希納治療可能產生的所有不良反應。服藥過程中可能會出現不可預知的不良事件,必要時諾華公司會聯繫治療醫生或者患者本人進行不良事件的隨訪。

● 患者應遵從醫囑,以規範治療為原則,定期隨訪,及時接受治療。中華慈善總會對患者的病情和治療,以及援助藥品所可能產生的任何不良反應不承擔任何責任和義務。

● 在援助藥品配送或發放過程中,因無法抗拒原因導致援助藥品中斷或延誤,中華慈善總會不承擔任何責任和義務。

● 申請項目均按項目辦公室發出的正式信息為準,項目辦不為患者誤聽其它渠道信息產生的後果承擔責任。如有任何問題敬請致電中華慈善總會達希納患者援助項目熱線 400-606-1022 諮詢,也可登陸中華慈善總會 達希納患者援助項目網站查詢,以準確、詳實的了解項目申請程序及相關要求。

● 項目醫務志願者作為中華慈善總會醫務志願者無償參與項目,其職責是依據本人的專業能力和職業技能為需要援助的患者提供醫學評估、醫學隨訪並開具項目專用處方箋。

● 中華慈善總會對患者信息將嚴格保密,患者的信息僅用於項目的管理、執行和審計,以及患者戶籍或醫保所在地相關政府部門。

● 對申請和受助中出現任何問題,患者與中華慈善總會達希納患者援助項目辦公室協商解決。協商不成,由中華慈善總會所在地法院依法判決。

● 中華慈善總會達希納患者援助項目辦公室對項目擁有最終解釋權。

原文鏈接:https://shenqing.ccfpap.org

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