王理偉：癌症王中王 胰腺癌的全程管理

作者：MED24

每100個病人

有94個因病死亡

這就是癌症中的「王中之王」

胰腺癌

上海交大附屬仁濟醫院腫瘤科主任，CSCO胰腺癌專家委員會主任委員王理偉教授，在MED24公開課中，介紹了基於《胰腺癌綜合診治中國專家共識》的全程管理。他說：「我有責任和義務帶領中國的專家團隊，在胰腺癌的診療以及新葯研究中，走出我們自己的道路來！」

/ 可怕的現狀 /

很多人不了解胰腺癌，甚至連「胰腺」是個什麼器官，在哪裡都說不清。然而一旦了解胰腺癌，人們就能迅速體會到其可怕。曾經，從事胰腺癌內科治療的醫生，幾乎沒有認識一年以上的患者，因為絕大多數病人都在發病一年內迅速凋零。

香港著名演員肥肥（沈殿霞），被診斷為胰腺癌後，一年多就不幸去世 。

蘋果創始人賈伯斯，並非罹患外界所傳的胰腺癌，而是惡性程度較低的胰腺神經內分泌腫瘤，因此他存活了7年。

胰腺癌的惡性程度非常高，病人五年生存率不到5%，並且早期難以察覺，一旦診斷往往是晚期，治療困難，僅有15%的病人可接受手術。死亡與新發病例比例，全球0.94，中國0.88，側面反映出中國整體診治水準或略高於全球，但這依然是個嚴峻的健康威脅。

/ 如何診斷胰腺癌 /

影像學檢查是重要的診斷方法，應遵從四個原則：

·完整（顯示整個胰腺）

·精細（層厚2～3mm的薄層掃描）

·動態（動態增強、定期隨訪）

·立體（多軸面重建，全面了解毗鄰關係）

胰腺位於上腹部和中腹之間，僅僅是上腹或者中腹影像檢查都不能完整顯示整個胰腺。檢查單上必須寫明：「胰腺的影像學檢查」，才能讓影像科醫生準確的顯示胰腺。

活檢組織病理學或細胞學診斷是金標準。而不能手術的病人建議做脫落細胞檢查。《共識》提出，活檢應優先獲取轉移病灶的組織學標本。

胰腺生的病為什麼要獲得轉移灶組織？因為胰腺癌非常特殊，腫瘤通常纖維化嚴重，細胞成分很少，活檢取樣難以獲得腫瘤細胞，轉移灶反而能獲得更多的腫瘤細胞。

胰腺腫瘤治療之前，一定要獲得組織病理學的診斷，弄清腫瘤的病理分型。否則有40%的胰腺佔位將會治療錯誤。例如前述的賈伯斯所得的神經內分泌瘤就不是胰腺癌。據WHO分型，胰腺腫瘤分為兩大類：起源於胰腺導管上皮的癌，和起源於非胰腺導管上皮癌，只有前者才是真正的胰腺癌。

/ 如何治療胰腺癌 /

王理偉強調，胰腺癌診療原則是：多學科參與，全面評估，合理計劃，綜合治療。

只有15%的患者可接受手術，並且也需要放化療等手段輔助治療。因此內科治療在胰腺癌治療中佔據主要地位。

內科治療又分為新輔助治療、術後輔助治療和不可切除的局部晚期或轉移性胰腺癌的治療，其方案各不相同。

胰腺癌治療，患者的體能很重要。只有體能狀態良好的病人才能使用強力的聯合治療。體能狀態不好，則使用單葯的治療，甚至不使用抗腫瘤葯，僅做支持治療。這樣才能使各種不同的腫瘤患者獲益。

• 新輔助治療是胰腺腫瘤學研究的熱點，目前沒有標準方案，建議方案有FOLFIRINOX 、吉西他濱為基礎的聯合方案。

胰腺癌的術後輔助治療，指南和共識推薦吉西他濱、S-1（替吉奧）或者5FU單葯。指南也對體能狀態良好的患者一級推薦吉西他濱加口服卡培他濱。但這些藥物的效果並不完全盡如人意，對於患者而言，還應優先參加新葯臨床試驗。

曾經，不可手術的局部晚期/轉移性胰腺癌無藥可救,只能聽天由命。隨著醫學探索和進展，新的方案不斷迭代。其中，既有每月多花兩萬元的靶向葯僅延長生存期12.7天的唏噓故事，也有大幅提升生存期，讓晚期病人存活超過一年的振奮突破。「我們終於有認識一年以上的朋友了！」專家驚呼。這樣的重磅研究令人興奮，也被迅速納入中國指南。

• 姑息和支持治療並不是抗腫瘤藥物，但對體能狀態差或者晚期的病人尤為重要，旨在提高體能和生活質量，包括維持體重、增強營養、控制疼痛、黃疸消退等。此外，胰腺是人體最重要的內分泌器官和外分泌器官，掌管著胰島素、胰消化酶等重要分泌功能。胰腺癌病人的分泌功能下降，會發生胰島素分泌不足，血糖升高，消化酶分泌不足，營養吸收不良，因此通常應該補充複合胰酶，輔助消化。

• 曾經，放射治療技術對胰腺癌治療無能為力，如今技術進步可以做到精準放療，使得一部分不能手術和化療的病人可以有放療的選擇，或者放化療聯合手術病人更多獲益。指南和共識也將同步放化療作為局部晚期胰腺癌的主要治療手段。

對於胰腺癌這種惡性程度高，又棘手難治的腫瘤，專家以一張詳圖描述了多學科協作，全程管理的過程。鑒於目前治療手段效果均不甚理想，而對患者而言，專家強烈建議：積極參加臨床試驗，願更多新葯研究能帶來曙光！

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