常考點·心臟瓣膜病-2019年臨床執業醫師考試

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第七節心臟瓣膜病

考點一、二尖瓣狹窄（二狹）

知識點1.臨床表現

當二尖瓣瓣口面積<1.5cm2時，開始出現臨床表現。

（1）呼吸困難為最常見也是最早期的癥狀。隨著病情進展，可出現勞力性呼吸困難、靜息時呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸。

（2）咳嗽多在夜間睡眠或勞動後出現，為乾咳無痰或泡沫痰。

（3）咯血①大咯血：是由於嚴重二尖瓣狹窄，左心房壓力突然增高，肺靜脈壓增高，支氣管靜脈破裂出血所致，可為二尖瓣狹窄的首發癥狀，多見於二狹早期；②痰中帶血或血痰：常伴夜間陣發性呼吸困難，與支氣管炎、肺部感染、肺毛細血管破裂有關；③肺梗死時咯膠凍狀暗紅色痰，為二狹合併心力衰竭的晚期併發症；④粉紅色泡沫痰：為急性肺水腫的特徵，為毛細血管破裂所致。

（4）血栓栓塞為二狹的嚴重併發症，多合併房顫。

（5）嚴重二尖瓣狹窄體征可呈「二尖瓣面容」。右心室擴大時可於劍突下觸及收縮期抬舉樣搏動。右心衰竭時可出現頸靜脈怒張、肝頸迴流征陽性、肝大、雙下肢水腫。

（6）心音心尖部第一心音亢進，呈拍擊樣，可聞及開瓣音（如瓣葉鈣化僅硬，則開瓣音消失）。當出現肺動脈高壓時，可聞及P2亢進和分裂。

（7）心臟雜音①二狹的特徵性雜音為心尖區舒張中晚期低調隆隆樣雜音，呈遞增型，局限，左側臥位明顯，運動或用力呼氣可使其增強，常伴舒張期震顫。②嚴重肺動脈高壓時，肺動脈擴張，導致相對肺動脈瓣關閉不全，可於胸骨左緣第2肋間聞及遞減型高調嘆氣樣舒張早期雜音。③右心室擴大時，可導致相對性三尖瓣關閉不全，可於胸骨左緣第4、5肋間聞及全收縮期吹風樣雜音。

知識點2 . 輔助檢查

（1）X線檢查①胸部後前位片可見左房增大，左心緣變直，右心緣有雙房影，晚期可見右心室增大；②X光可見肺遊血、間質性肺水腫（如KerleyB線）主動脈弓縮小，肺動脈主乾突出，右心室增大，心臟呈梨形。

（2）心電圖由於晚期右室大—電軸右偏、右室肥厚；此外竇性心律者見「二尖瓣型P波」。

（3）超聲心動圖為確診和量化二狹的可靠方法。能測定跨二尖瓣壓差、二尖瓣口面積，判斷狹窄的嚴重程度。M型超聲示二尖辦前葉呈城牆樣改變（EF斜率降低，A峰消失），後葉與前葉同向運動，瓣葉回聲增強。二維超聲可以觀察瓣葉厚度、活動度、是否鈣化等情況。

（4）彩色多普勒血流顯像可實時觀察二尖瓣狹窄的射流，有助於連續多普勒的正確定向。連續脈衝波多普勒可較準確地測定舒張期跨二尖瓣的壓差和二尖瓣瓣口面積。

彩色多普勒血流顯像

知識點 3. 併發症

（1）心房顫動房顫為二狹最常見的心律失常，也是相對早期的常見併發症。發生房顫時，舒張期心房收縮功能喪失，左心室充盈減少，可使心排量減少20%～25%。

（2）急性肺水腫為重度二狹的嚴重併發症。表現為突發性呼吸困難和發紺，咳粉紅色泡沫痰，雙肺滿布乾、濕性囉音，常因劇烈體力活動或情緒激動、感染、心律失常而誘發。

（3）血栓栓塞20%的患者發生體循環栓塞，其中80%伴房顫。血栓栓塞以腦栓塞最常見，約佔2/3，也可發生於四肢、脾、腎、腸系膜等動脈栓塞，栓子常來源於擴大的左心房伴房顫者。來源於右心房的栓子可造成肺栓塞。

（4）右心衰竭為晚期併發症。右心衰竭時，右心排出量減少，肺循環血量減少，呼吸困難可有所減輕。

（5）感染性心內膜炎較少見，在瓣葉明顯鈣化或合併房顫時更少發生。

（6）肺部感染本病常有肺淤血，易合併肺部感染。

知識點4.治療

（1）一般治療預防性抗風濕治療，預防感染性心內膜炎，避免劇烈體力活動。

（2）併發症的治療

①大量咯血應取坐位，同時使用鎮靜劑，靜脈注射利尿劑，以降低肺動脈壓。

②急性肺水腫處理原則同急性左心衰。但應注意：避免使用以擴張小動脈為主，減輕後負荷的血管擴張劑，應選用擴張小靜脈，減輕前負荷為主的硝酸酯類；洋地黃對二狹的肺水腫無益。

③心房顫動治療目的為控制心室率，爭取恢復和保持竇性心律，預防血栓栓塞。

急性房顫急性快速性房顫因心室率快，舒張期充盈時間縮短，導致左房壓力急劇增加，同時心排量減少，故應立即控制心室率。可先靜注洋地黃；如效果不滿意，可靜注地爾硫草或艾司洛爾；當有血流動力學障礙時，應立即電復律。

慢性房顫應爭取介入或手術治療解決狹窄。在此基礎上，若房顫病史<1年，左房內徑<60mm，且無竇房結或房室結功能障礙者，可考慮電復律或藥物復律。若不宜復律、復律失敗，則可口服β受體拮抗劑、地高辛、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑控制心室率。

（3）預防栓塞二狹合併房顫時，極易發生血栓栓塞。若無禁忌，均應長期口服華法林抗凝。

（4）經皮球囊二尖瓣成形術適用於單純二尖瓣狹窄（最佳適應證）、瓣葉活動度好、無明顯鈣化、瓣下結構無明顯增厚。

（5）閉式二尖瓣分離術目前少用。

（6）直視二尖瓣分離術適應證為瓣葉嚴重鈣化、病變累及腱索和乳頭肌、左心房有血栓者。

（7）人工瓣膜置換術適應證為二狹合併二閉、嚴重瓣葉和瓣下結構鈣化不宜做分離術者。