治療率80%，任重道遠

在WHO提出的2030年消除病毒性肝炎作為公共衛生重大威脅的目標中，具體指標之一是80%確診的患者接受治療^[1]，如果不考慮兒童、孕婦等一些特殊情況，這個目標其實意味著治療全部的患者。「全員治療」，我國能夠實現嗎，如何實現？請聽首都醫科大學附屬北京友誼醫院賈繼東教授的建議。

①疾病本身特點有關。慢性C肝很少引起明顯的癥狀，因此被稱為「沉默的殺手」。患者由於沒有感到明顯不舒服，就不會主動就診。

②在醫療系統當中，很多相關專業的醫務人員對發現丙型肝炎抗體陽性的患者沒有進一步地追查。即使發現了C肝患者，也沒有將其轉診到相應的傳染科、感染科或者肝病科等相關專科治療，這是一個非常重要的原因。

③過去長期應用的干擾素加利巴韋林治療方案的毒副作用較多，很多患者無法耐受。以至於可能很多患者和醫生仍然抱有「C肝沒什麼好的治療方法」的陳舊觀念，故而不治療。

④與藥物價格以及醫保報銷政策的有待進一步完善也有關係。

上述所有這些因素環環相扣，導致我國當前慢性C肝的知曉率、診斷率和治療率低。賈教授指出：要想解決這個問題，需一方面從公眾的宣傳教育入手，提高大眾認知，一方面從醫生培訓入手，加強專科醫生和非專科醫生的培訓，當然另一方面還需要從完善醫保報銷政策和價格形成機制等入手，需要多方面的共同努力。

雖然一直以來都認為，所有HCV感染者都可考慮治療，但在兩年前2016年版的WHOC肝指南中，還是強調優先治療那些可能獲得最大獲益的個體以及能夠減少HCV傳播的人群^[3]。這也是當時歐美指南的共同觀點。而在2018版WHO指南中，指南推薦，不論疾病分期如何，為所有診斷為HCV感染、12歲或12歲以上的患者（孕婦除外）提供治療^[4]。所有HCV RNA陽性者，包括基因1-6型、混合型、未知型，肝纖維化0-4期的所有患者，各種難治患者包括合併HIV感染在內的人群，只要有治療意願、無治療禁忌證，均應接受抗病毒治療。賈教授分析了從「優先治療」到「全員治療」的變化依據。丙型肝炎不同於乙型肝炎。單純從醫學專業角度來講，發現任何慢性丙型肝炎病毒感染，也就是只要HCV RNA陽性就應該進行治療，而且治療越早效果越好。獲得SVR與肝病死亡率降低、HCC風險降低、肝外表現改善等均有關^[5]。並且，治癒HCV感染還是當前預防HCV進一步傳播的重要手段。

之所以過去曾提出「優先治療」人群，主要是由於衛生資源的可及性以及服務能力的限制。因為在資源有限的情況下，我們希望能儘快儘早地治療那些急需治療的患者，比如已經有明顯的纖維化、甚至有肝硬化的患者，而病情相對較輕的患者暫時排到後面。

但現在情況有所變化：第一，全世界範圍內治療C肝的藥物不斷出現，治療方案越來越簡單，泛基因型、短療程、毒副作用少，對檢測的要求也降低。第二，藥物的價格不斷下調，特別是一些發展中國家通過政府談判以及各方的努力，藥物價格也有大幅下降。當下資源可及性和價格之間的平衡有利於向治療更多的人群方向發展。同時也沒有出現想像中的大批患者出現後我們沒有能力治療的情況。

「過去所謂的分層治療，分輕重急緩，主要是從衛生資源和服務能力的有限性角度考慮，現在這個問題得到緩解或者基本解決，所以現在C肝的治療得以回歸到醫學本身，及時發現，治療越早，效果越好」，賈教授總結到。

但在DAA時代，上述情況都發生了變化。基因1、4型患者不再難治，反而是2型、特別是3型HCV感染患者治療的難度增加；有無肝硬化、甚至有無肝硬化失代償，也不成其為問題；同時大部分藥物都在腎功能不全、甚至腎功能很差的患者中也能夠很好地耐受。相反，DAA時代也出現了一些過去沒有的問題。例如，一些存在其他伴隨疾病的患者需要應用其他藥物治療，如抗排異藥物、免疫治療藥物、抗高血壓葯、抗糖尿病葯以治療消化系統疾病的藥物等。在DAA時代可能要認真考慮合併用藥與DAA之間的藥物相互作用問題，即DDI。

賈教授總結表示，在當前全口服、泛基因型DAA時代，以及不管是肝功能失代償還是腎功能失代償都有很好方案的時代，所謂的難治人群越來越少，現有的方案能覆蓋大部分患者。不過，賈教授也提醒臨床醫生，如果出現了上述提到的這些情況，仍然需要醫生具備豐富的專業知識，認真、謹慎地查閱各種指南資料和相關的工具網站，來制定全面的治療方案，建立合理的檢測和監測。

中國實現C肝全員治療：條件與不足

賈教授認為，為實現我國C肝全員治療的目標，當前我們已經具備了一些有利條件。

首先，我國已經陸續批準和上市了國際主流的多種治療方案，包括泛基因型藥物，因此藥物的可及性有了進一步的提高。

第二，我國政府及長官，對於廣大病毒性肝炎患者，特別是丙型肝炎患者的福利高度關注。最近已擬把國際上最有效的一些藥物納入基本藥物目錄，相信醫保政策很快也會有進一步的完善。

第三，藥物價格的形成機制也有創新，比如通過強力的政府談判，使藥物價格大幅度降低，使更多的患者能夠負擔，使醫保系統能可持續性地負擔C肝治療。

第四，C肝防治指南會不斷更新，我國廣大醫務人員，特別是肝病工作者和傳染病工作者以及相關專科工作者對於丙型肝炎病毒的認知在提高，對治療方案的了解不斷加深。

第五，公眾對C肝的認知也在不斷提高。

所有這些都給我們進一步地擴大C肝患者的檢測、診斷和規範化治療提供了有利的條件。雖然具備了上述條件，但很多政策還需要完善和落地，「比如具體的醫保政策的完善和落地，使各種全口服的、泛基因型的C肝藥物不僅能夠納入醫保報銷目錄，而且成為門診可報銷的藥物」，賈教授指出。同時，他也向廣大醫務人員提出了要求，希望大家對DAA時代各種治療方案的特點深入學習，從而能夠對不同的人群合理有效地選擇最佳治療方案。並且賈教授呼籲全社會都對C肝疾病本身和C肝治療及療效有更深刻和更全面的認知，這是提高我國C肝治療率，實現全員治療的重要環節。

1.WHO. 全球衛生部門戰略草案病毒性肝炎，2016-2021年秘書處的報告. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_32-ch.pdf?ua=1

2.中華人民共和國衛計委. 2007~2016中國衛生統計年鑒；http://www.nhfpc.gov.cn/jkj

3.WHO Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection.http://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2016/en/

4.WHO Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection. http://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2018/en/

5.中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會. 丙型肝炎防治指南( 2015 更新版). 肝臟. 2015；20（12）：933-949.

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