妊娠期甲減怎麼辦？一文說清！

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作者 丨 依雪

來源丨醫學界內分泌頻道

生一個健康聰明的寶寶是每一個準媽媽心中的期盼。近年來，隨著公眾對妊娠甲狀腺疾病的關注不斷上升，甲狀腺功能檢查列入了孕檢常規。門診上經常會有準媽媽們拿著孕檢單來內分泌科就診。今天，筆者就帶著大家梳理梳理這甲功化驗單上那些上上下下的箭頭。

孕期

學會看甲功化驗單

我們借幾位典型患者來舉例說明：

1. 妊娠期臨床甲減

這兩位準媽媽都屬於妊娠期臨床甲狀腺功能減退症。妊娠期臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期參考值的上限，且血清FT4<妊娠期參考值下限；如果血清TSH>10 mIU/L，無論FT4是否降低，按照臨床甲減處理。

妊娠期臨床甲減的孕婦要給予左旋甲狀腺素片（LT4）治療，不建議使用T3和乾甲狀腺片。完全替代劑量可以達到2.0~2.4μg/kg·d。可以從50~100μg/d起始，根據患者的耐受程度增加劑量，儘快達標。兩位準媽媽都可以給予左甲狀腺素鈉50μg/d起始治療。

妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標是：T1期0.1~2.5mIU/L，T2期0.2~3.0mIU/L，T3期0.3~3.0 mIU/L。所以準媽媽小A的TSH要達到3.0mIU/L以內，準媽媽小B的TSH要達到2.5mIU/L以內。每4周監測一次甲狀腺功能，調整劑量。

2. 妊娠期亞臨床甲減

這兩位準媽媽屬於妊娠期亞臨床甲減。妊娠期亞臨床甲減是指孕婦血清TSH水準高於妊娠期特異的參考值上限，而FT4水準在妊娠期特異的參考值範圍內。

對於TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，既不反對也不推薦LT4治療；對於TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予LT4治療，治療方法、治療目標和監測頻度與臨床甲減相同。

所以，準媽媽小D可以治療，也可以不治療；而準媽媽小C就要給予左甲狀腺素鈉治療了，從50μg/d開始，每月監測，調整劑量，儘快達標。

3. 低T4血症和甲狀腺自身抗體陽性

準媽媽小E屬於單純低T4血症。它是指：TSH水準正常，FT4水準低於參考值範圍的第5或者第10個百分位點，甲狀腺自身抗體陰性。現有研究沒有充足證據證明單純低甲狀腺素血症會增加不良妊娠結局和後代神經智力發育損害，所以不常規推薦LT4治療。

準媽媽小F則屬於甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。如果是初孕可以不予治療，但在妊娠前半期應每4~6周檢測一次TSH，在妊娠26~32周應至少檢測一次，如果發現TSH超過了妊娠特異的參考值範圍，應該給予LT4治療；如果既往有流產史，則直接考慮要補充LT4治療，劑量從25~50μg/d開始。

4. 甲減合併妊娠

這位準媽媽屬於甲減合併妊娠。臨床甲減婦女計劃懷孕時需要通過LT4替代治療將甲狀腺激素水準恢復至正常。血清TSH0.1~2.5mIU/L，更理想的目標是達到TSH0.1~1.5mIU/L。雖然這兩個控制水準的妊娠結局沒有差別，但是後者妊娠早期發生輕度甲減的風險進一步降低。

另外，臨床甲減婦女懷孕後LT4替代劑量需要增加大約25%~30％。最簡單的方法是每周額外增加2d的劑量，能夠儘快有效地防止T1期發生低甲狀腺素血症。

準媽媽小G，甲減病史4年，備孕前顧問醫生，調整LT4劑量使TSH控制在2.0mIU/L，孕6周複查TSH3.8mIU/L，沒有達到孕早期控制水準，可以增加LT4至125μg/d。

若準媽媽們出現嚴重甲減，在開始治療的數天內可以給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池儘快恢復正常。

產後

3件事要注意

知道了怎麼乾預治療，那麼等寶寶出生後又有哪些問題需要注意呢？

首先：孕前有甲減病史的孕婦產後L-T4劑量應降至孕前水準，並需要在產後6周複查血清TSH水準，調整LT4劑量。孕期發現甲減的可能產後不需要再服用LT4，這些是停葯的可能人群，特別是劑量<50μg/d時。但應該在產後6周內複查血清TSH水準。

其次：寶寶出生後要采足跟血篩查先天性甲狀腺功能減退。采血應當在寶寶出生後2~7d進行，在出生後2~4d內進行最好。切點值是10~20 mIU/L。篩查陽性的立即複查血清TSH、FT4。診斷標準由各地實驗室根據本實驗室的參考值確定。血清TSH>9 mIU/L，FT4<7.7pmol/L可作為參考。

還要注意妊娠特異的TSH參考值。不同的地區，不同的實驗室，不同生產廠家的試劑，都會使這個參考值有所差異。所以各家指南都推薦建立不同人群不同妊娠時期TSH的參考值範圍。如果無法建立TSH特異性參考值範圍，建議將妊娠早期TSH的參考值上限定為4.0mIU／L。

營養

千萬避免缺碘

說完了甲狀腺功能化驗單，還有一個和甲狀腺疾病關係比較大的就是碘營養狀況，這個也是準媽媽們需要關注的。

妊娠期間甲狀腺激素合成增加，腎臟碘排泄增加，胎兒碘需求增加，所以妊娠婦女的碘需要量比非妊娠婦女顯著增加。孕前和孕期有充足碘攝人的婦女，可以保證甲狀腺內充足的碘儲備，能夠滿足懷孕期間甲狀腺激素需求增加。

根據WHO推薦標準：擬妊娠、妊娠期和哺乳期婦女每天要保證至少250μg/d的碘攝入量。為保證上述碘攝入量，除了正常的飲食之外，每天需要額外補碘150μg。碘形式以碘化鉀為宜，或者含相同劑量碘化鉀的複合維生素。但補碘不能過量，過量補碘容易引起胎兒甲減。要避免持續攝入超過500μg/d的碘。

那麼如何把握這一分寸呢？可以通過尿碘中位數來判斷。2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘營養的標準是：

• 嚴重碘缺乏：尿碘<20μg/L；

  
  

• 中度碘缺乏：尿碘20~50μg/L；

  
  

• 輕度碘缺乏：尿碘51~149μg/L；

  
  

• 碘充足：尿碘150~249μg/L；

  
  

• 碘超足量：尿碘250~499μg/L；

  
  

• 碘過量：尿碘>=500μg/L。

希望每一位準媽媽都做到合理補碘、健康受孕，生一個聰明、健壯的寶寶！

參考文獻：

1、中華醫學會內分泌學分會，中華醫學會圍產醫學分會.妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南. 中華內分泌代謝雜誌，2015，28：354-371

2、丁榕，范建霞. 美國甲狀腺學會《2017年妊娠及產後甲狀腺疾病診治指南》解讀. 中華圍產醫學雜誌，2017,20：165-169

3、World Health Organization/International Council for the Control of the Iodine Deficiency Disorders/United Nations Children『s Fund (WHO/ICCIDD/UNICEF). Assessment of the iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. World Health Organization, Geneva. 2007.

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