【繼教園地】老年人群的心臟康復治療

2016年《中國心血管病報告》指出隨著我國人口老齡化的到來，以冠心病為主的心血管病發病率和病死率呈逐年上升趨勢。心臟康復涉及到患者評估、血脂管理、血壓管理、戒煙、糖尿病管理、營養顧問、體重管理、心理社會因素管理、體力活動顧問以及運動鍛煉等方面，一系列的臨床試驗和薈萃分析已證實心臟康復可以明顯降低心血管疾病的發病率和病死率。本文主要對心臟康復在老年人群中的獲益情況以及我國心臟康復的發展現狀及趨勢進行綜述。

老年心血管病患者

參加心臟康復的獲益

1．改善生活品質和運動能力：

評估患者生活品質的指標包括身體狀態(癥狀和舒適度)、社會狀態(家庭生活和關係)和功能狀態(工作回歸程度和生活方式)等。Sandra等的研究顯示，參加長期心臟康復訓練的老年冠心病患者相比於健康的體能活躍的(每周運動耗能≥2 000 kcal)同齡人，其運動耐量是下降的，但與健康的運動量相對少的(每周運動耗能<2 000 kcal)同齡人是一樣的；心排出量峰值、步行試驗結果、身體機能不同組間差異無統計學意義；但患者搬東西、上樓梯、自我照顧能力得到提升，這表明心臟康復在減少患有冠心病老年人的失能和增加其獨立生活能力方面起到重要作用。Pavy等將202例冠心病患者根據年齡分為3組，在當地心臟康復中心進行心臟康復，其中年齡65～75歲者71例，年齡>75歲28例，隨訪2年後結果顯示，3組患者的運動能力均得到顯著改善，且每組改善的程度相似。

2．降低發病率及死亡率：

Hammill等的研究納入了至少參加1次心臟康復的30161例老年心血管病患者並隨訪了5年，結果顯示，相比於參加康復課程數目少於24次的患者，參加36次課程的患者死亡風險減少了14%(HR＝0.86)，心肌梗死的發病風險減少了12%(HR＝0.88)；相較於參加課程數目少於12次的患者，參加了36次課程的患者死亡風險減少了22%(HR＝0.78)，心肌梗死的發病風險減少了23%(HR＝0.77)；相較於參加課程數目≤1次的患者，參加了36次課程的患者死亡風險減少了47%(HR＝0.53)，心肌梗死的發病風險減少了31%(HR＝0.69)；這提示心臟康復次數與獲益程度之間存在較強的"劑量-反應關係"。一項對60萬例老年冠心病患者隨訪5年的研究結果顯示，相對於未參與者，參與了心臟康復的人群死亡率有明顯下降(21%～34%)，且不論康復次數的多少均可獲益；參加了超過25次訓練者相比於參加少於25次訓練者，5年死亡率減少了19%(P<0.001)；且相比於年齡65～74歲範圍組，隨增齡死亡率下降更加顯著。

3．矯正心血管疾病危險因素：

國內孫佩偉等進行的一項前瞻性研究，納入了70例老年穩定性冠心病患者，隨機分為運動康復組35例和對照組35例，運動康復組進行3個月的門診康復及9個月的家庭康復，分別於乾預前、乾預3、6、9個月和1年時對患者心血管危險因素進行評估，結果顯示，與乾預前比較，運動康復組在乾預3、6、9個月和1年時體重指數、收縮壓、糖化血紅蛋白、吸煙率和高密度脂蛋白膽固醇均顯著改善。而來自葡萄牙的一項前瞻性研究則表明，對進行心臟康復(定義為至少參加8次醫務人員監督下的運動康復)的冠心病患者分別隨訪至3個月、6個月、12個月時，血脂、血壓、血糖(糖尿病患者)、吸煙狀況、久坐的生活方式等心血管危險因素在每一隨訪階段均有顯著改善。

隨著"雙心"醫學模式的發展，精神心理障礙對心血管疾病的負面影響日益受到人們的關注。研究顯示，合併有抑鬱症的冠心病患者其病死率和發病率比僅有冠心病的患者要高；抑鬱也被視為冠心病的危險因素。一項納入了18項隨機對照研究的薈萃分析擬評價心臟康復對老年人抑鬱症的影響，結果顯示，運動訓練聯合心理乾預可以顯著減少抑鬱的患病率。薈萃分析顯示，焦慮症患者心血管疾病的風險和心血管病死亡率更高。Lavie和Milani等納入104例冠心病患者(年齡<55歲)和260例老年冠心病患者(年齡>70歲)進行對照研究。結果顯示，在參加心臟康復訓練後，非老年組患者焦慮的患病率下降了61%，而老年組也下降了32%，這表明心臟康復可以明顯減少焦慮的發生。國內一項納入了80例老年心力衰竭患者和急性心肌梗死患者的研究結果顯示，心臟康復可以改善患者的焦慮抑鬱評分。

老年人心臟康復的安全性

老年人往往活動耐量下降、多病共存，可能存在認知功能障礙、視力以及聽力的下降、運動協調障礙、衰弱，是跌倒的高危人群，因此其心臟康復的安全性尤其受到關注。儘管老年人跌倒的原因多樣，但常常與衰弱引起的平衡能力下降相關。心臟康復已被證實可以增加肌肉力量、改善平衡能力、減少跌倒風險。一項納入了17例老年人運動乾預試驗的薈萃分析結果顯示，經運動乾預後老年人跌倒的發生率下降。一項旨在評價老年慢性心力衰竭患者參加心臟康復安全性的研究選取了60歲及以上慢性心力衰竭患者72例，隨機分為試驗組(35例)和對照組(37例)，試驗組和對照組均嚴格按照指南進行治療，試驗組在藥物治療的基礎上給予綜合心臟康復方案，隨訪12個月後試驗組較對照組全因死亡及心力衰竭惡化再入院的發生例數降低，嚴重不良事件的發生例數差異無統計學意義，對老年慢性心力衰竭患者進行心臟康復安全有效。

老年患者心臟康復的主要方法

所有發生過心臟事件尤其是冠狀動脈事件的患者，或者已知患有心臟病但目前尚無癥狀的患者都應該行運動相關的危險分層，然後納入綜合的心臟康復項目。心臟運動康復主要體現在臟器康復和心肺耐力康復，其訓練方法不僅僅是關注肌肉力量和速度的運動改善，而是全面考慮心血管的全身適應性恢復，從心功能的恢復到體能的恢復，老年衰弱患者出院後居家心臟康復尤其如此，運動康復措施需要規範實施。在臨床工作中，我們需要對老年患者制定科學合理的運動處方，包括運動的形式、運動持續時間、運動的強度、運動的頻次等，才能保障老年患者康復運動安全有效。

老年冠心病患者進行運動康復前必須進行全面的綜合評估(包括運動耐量和患者健康狀況)，進而做出運動風險評估和危險分層，用以指導運動處方的制定和實施。運動耐量是指身體所能達到或承受的最大運動，心肺運動試驗是測定運動耐量的金標準。但高齡冠心病患者因運動負荷試驗風險大而不適宜採用，可通過運動狀況間接評估運動耐量。循證醫學證實6 min步行試驗是一種簡單易操作、花費少、能科學地用步行的距離計算患者運動能力的試驗，與運動最大耗氧量具有良好的相關性，能反映患者的心功能情況。

綜合評估包括一般狀態的評估、功能狀態的評估和日常活動能力的評估。據此提出的維持或改善功能狀態的康復處理方法，可以最大限度地提高或維持老年人的生活治療。高危運動風險的高齡冠心病患者不建議體力活動，被動康復佔主要地位，尤其是被動/助力運動、呼吸訓練、作業治療等，盡量增加主動運動康復比例；中危運動風險的高齡冠心病患者體力活動時應密切監測，盡量以主動運動康復為主，加強被動康復輔助訓練；低危患者以主動運動康復為主，可適當安排部分被動康復(物理因子治療、傳統康復、放鬆訓練、呼吸訓練等)輔助患者訓練、緩解疲勞、加速恢復。

我國心臟康復現狀以及

老年心血管病患者參加心臟康復的障礙

儘管已經證實且有指南支持，患有心力衰竭的老年患者也能從心臟康復中獲益，但相比於年輕人，被納入心臟康復的老年人群比例更少。歐洲心力衰竭委員會(heart failure association，HFA)的一項調查涉及170多家歐洲心臟中心，結果顯示，其中40%的中心未實施心臟康復項目，分析主要是由於缺少相關資源，包括財政與人力的支持；即便實施了心臟康復項目，由於疾病的嚴重程度和不同病因，也僅有55%的中心將所有心力衰竭患者納入了康復計劃。

近年來我國的心臟康復取得了較大進步，先後頒布了《冠心病康復與二級預防專家共識》、《慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識》、《穩定性冠心病心臟康復藥物處方管理專家共識》、《經皮冠狀動脈介入治療術後運動康復專家共識》、《75歲及以上穩定性冠心病患者運動康復專家共識》等，截至2016年全國各地各種規模和形式的心臟康復中心已達200餘家。然而，與歐美國家比較，我國真正規範的心臟康復臨床實踐尚未完全開展，很多康復中心不論是場地、設備還是人員配備均顯不足，也缺乏合適的心臟康復評估和治療相關收費標準，在很大程度上製約了心臟康復的良性發展，難以體現其醫療和社會價值。2016年Zhang等對我國心臟康復實施的情況進行調查，結果顯示，儘管三甲醫院普遍擁有先進的心血管疾病診療技術，如冠狀動脈造影、除顫器植入術、射頻消融、核磁檢查等，但僅有24%的三甲醫院設立有心臟康復中心，這一數據顯著低於世界上大多數國家；而實施心臟康復的障礙包括醫患均未認識到心臟康復的重要性，缺少相關的培訓以及開展的經驗，人力、場地以及經濟方面的限制等。

從患者角度來講，有些老年人對疾病的預後存在悲觀心理，且自身對心臟康復知識了解欠缺，又受個人及家庭條件所限，如往返的交通以及需要照料人員的陪同，參加心臟康復的主觀願望也不強，覺得生病後就不能運動，只能待在家中靜養，導致患者的運動耐力和生活品質進行性下降，形成惡性循環，增加再住院率和病死率。國內一項研究對心臟康復認知度得分及運動依從性得分進行相關分析，結果提示兩者之間高度相關，即患者對心臟康復越認知，其運動依從性也越好，表明患者對心臟康復認知程度不高是導致心臟康復依從性低的主要原因，提示臨床上需加強對心臟康復認知度的宣傳，提高患者對心臟康復的認知。

心臟康復的未來

由於心臟康復參與率低、中途退出率高，促使了多種形式的心臟康復模式出現，為患者提供更多選擇。三級醫院指導下社區醫院主導的家庭自助心臟康復模式是一種有效和安全的心血管病慢性期管理模式，既可以緩解大醫院看病難、看病貴和資源有限的難題，又讓社區醫院獲得更多資源和指導，充分發揮社區的優勢，同時將患者和家屬納入治療團隊，有利於慢性病的長期和有效管理。家庭心臟康復護理模式可以提高老年冠心病患者的參與率，有助於促進老年冠心病患者進行長期的心臟康復。國內學者研究結果顯示，家庭自我管理監測表的使用有利於促進慢性心力衰竭居家患者的心臟康復，該研究將150例慢性心力衰竭患者隨機分為觀察組75例和對照組75例，兩組患者在院期間均接受早期心臟康復，對照組出院前進行常規健康教育，出院後通過電話、微信進行隨訪；觀察組則在對照組基礎上，利用家庭自我管理監測表對患者的家庭康復進行乾預；乾預半年後，觀察組患者的自我護理能力與家庭康復依從性高於對照組，6 min步行距離長於對照組，差異具有統計學意義。國內路明惠等通過採用修訂後的家庭參與專業護理調查問卷對68例老年冠心病患者家屬進行健康教育，比較入院時及出院14 d後患者家庭參與專業護理的情況，結果顯示，老年冠心病患者心臟康復過程中家庭參與程度普遍較低，經住院治療及健康教育，出院14 d後患者的家庭參與程度較入院時顯著提升。有學者調查了150例平均年齡63歲的冠狀動脈支架植入術後患者，以了解其對在家庭中使用電子設備協助進行心臟康復的態度，研究結果顯示，僅有13%的患者曾經聽說過這種康復措施，但在詳細了解以後，60%的患者表示願意參加到心臟康復中；進一步分析結果顯示，老年人、更高的教育水準、更高的家庭平均收入、以及有更長的平均運動時間習慣的人群更願意接受這種康復模式。

結論與展望

心臟康復的效果並非立竿見影，實施起來有一定的難度，涉及基礎設施、人員的配備、醫保政策的支持等。目前我國心臟康復還處於起步階段，心臟康復的開展以及參與率普遍較低，尤其是老年人群。現有證據支持老年患者同年輕患者一樣，可以通過心臟康復改善生活治療、提高運動耐量、減少死亡率、控制危險因素。隨著我國醫療保健體系的健全，以綜合醫院為核心，聯合社區醫院、家庭醫生參與其中，相信越來越多的老年心血管病患者會從心臟康復中獲益。