2400萬人被感染的印度，疫情防控如何破局？

本刊記者/彭丹妮

在今年3月中旬之前，印度的疫情一度顯露出緩和的跡象，每天新增感染人數在1.2萬以下。一些在印度的家人和朋友告訴遠在美國的阿希什·賈哈，印度已經打敗了病毒。

印裔美國人阿希什·賈哈是美國布朗大學公共健康學院院長、哈佛大學公共衛生學院教授。他對此感到不解，“當世界上沒有人能打敗新冠病毒時，印度怎麽能做到呢？當時，有一種觀點是，印度在某種程度上是特殊的，不同於其他國家。這當然是不可能的。”

實際上，他後來在接受媒體採訪時說，從2月1日到3月15日，印度每日新增感染者已經從1.1萬爬升到2.4萬。這已經非常清楚地顯示出，事情在朝著壞的方向發展，但政府和民眾卻對此視而不見。整個3月，政府都沒有什麽行動。

“這是一個集體的、令人震驚的政策失敗。”5月1日，阿希什·賈哈在媒體上撰文寫道，在接下來的四到六個星期，感染者將會像潮水般湧進醫院，如果現在很糟糕，那麽接下來會更壞。很關鍵的一點，他建議，是遵循科學的指導，不要使用一些沒有根據的治療方法，盡可能挽救更多的生命。

世界衛生組織（WHO）曾在去年3月就指出，新冠病毒全球大流行的未來走向，將取決於印度這樣的人口稠密國家應對疫情的積極性與持續性。印度曾成功斬斷了天花與脊髓灰質炎的流行，它本應有出色的能力來應對新冠疫情的暴發。然而，現在的情況卻朝著完全相反的方向發展。

最新數據顯示，印度已累計感染了接近2400萬人、死於新冠感染的人數超過25萬。然而，傳染性更強的變異病毒的流行、脆弱的公衛和醫療體系、較低的接種率等等原因，都在持續考驗著印度對這一輪大暴發的控制與救治。

早期預警的忽視與監測不足

去年12月底，受英國變異株流行的影響，印度國家疾控中心邀請了10個開展基因組測序的國家實驗室，組成了一個名為“印度SARS-CoV-2遺傳學聯盟”（INSACOG）的專家顧問團，專門負責發現可能會威脅公共衛生的病毒基因變異。這個組織早在今年2月就識別到了變異株B.1.617——它的更早期版本於去年10月就已在印度發現。在印度疫情最嚴重的馬哈拉施特拉邦，科學家們當時發現，有15%～20%的樣本都屬於這種變異病毒。

據路透社報導，在3月10日之前，INSACOG就將這些發現上報到了印度國家疾控中心，並警告說該病毒可能很快會在一些地方傳染開來。但在差不多同期的3月7日，印度衛生部長哈什·瓦爾德汗卻宣布，印度已進入新冠疫情的“最終階段”。

兩周後的3月24日，印度衛生部公開了這些結果，表示要開始加強檢測和隔離，印度的檢測隨之也提高了兩倍。然而，4月中旬，涉及數百萬人聚集的印度宗教活動與政治選舉，卻沒有被禁止。

因為錯失了對最初警報的嚴肅對待，沒有采取措施遏製病毒擴散，再加上在印度每10個家庭中，有4個是幾代人聚居在一起，病毒找到了適合它傳播的溫床。根據全球新冠基因序列共享數據庫GISAID，3月從印度收集的基因序列樣本中，38%都屬於B.1.617變異毒株。

德國華裔病毒學家、埃森大學醫學院病毒研究所教授陸蒙吉告訴《中國新聞周刊》，傳染性更強的變異毒株加劇疫情是有可能的，但事實上，RNA病毒每次擴散都會產生很多突變，擴散越快，突變就會越多，每次大暴發的階段都會選擇出傳播力更強的突變株，因此，快速傳播的疫情與變異毒株的出現，很難說誰是原因誰是結果。

另一方面，除了B.1.617，傳染性很強的英國突變株B.117也在印度一些地方傳播。印度細胞及分子生物學中心主任米西拉5月4日指出，旁遮普邦80%～90%的病例、德裡地區40%的病例，都感染的是英國突變株，而B.1.617則在孟買所在的馬哈拉施特拉邦廣泛流行。在測序的感染者樣本中，有超過一半屬於這種變異株。在一些邦，印度變異株的比例正在超過英國變異株。

沒人能準確回答B.1.617變異株到底在印度傳播面積有多大、分布情況如何、它在印度激增的疫情中所扮演的是什麽角色。這是因為，儘管印度感染病例數量巨大，基因組測序工作卻開展得很慢。

清華大學全球健康與傳染病研究中心主任張林琦的團隊今年初就開始追蹤全球新冠變異病毒。他告訴《中國新聞周刊》，病毒在傳播過程中的變異是一個重要的監測點。對序列的追蹤以及它的一些傳播特點和致病性研究，一方面有助於搞清楚流行病學特點；另一方面能夠給實驗室提供基因序列信息，以便評估疫苗、抗體藥物對變異後病毒的有效性。

“如果不做基因測序，你基本上是在打一場沒有情報的戰爭。” 阿希什·賈哈指出，印度需要將對病毒基因組的監測量增加到原來的十倍。英國在這方面的努力被看作是黃金標準，它對5%～10%的感染樣本進行了基因測序，在美國，這一數字大約是2%，而印度遠低於1%。

INSACOG本來是一個較好的覆蓋全國的病毒進化監測系統，起初也制定了雄心勃勃的目標：每月對全國5%的樣本進行測序。然而，就像該聯盟的意見並沒有被賦予足夠的重要性一樣，多種因素都在阻礙他們完成目標。比如，米西拉領導的細胞及分子生物學中心是聯盟實驗室之一，他們有一天測5000個樣本的能力，但幾個附近地方邦送上來的樣本一天卻只有200個。

“基於B.1.617基礎上的新的變異病毒可能已經在印度流行，其中一些可能更危險。”哈佛醫學院前教授威廉·哈瑟爾汀說，印度有所需的基因組測序的能力，但需要有一個覆蓋面夠廣的監測計劃。

傳染性更強的變異毒株

B.1.617被叫做“雙重突變”，然而，這種叫法實際上並不準確，因為它至少有13處突變，其中，位於新冠病毒S蛋白上的突變包括E484Q和L452R。有些科學家懷疑另一個位點P681R的突變，也可能會提高其感染細胞的能力，所以也有“三重突變”一說。但主要引起業界關注的還是前兩個位點，它們與之前引起關注的其他突變株的一些突變位點接近。

一位參與新冠疫苗研發的科學家告訴《中國新聞周刊》，E484Q和L452R位於新冠刺突蛋白的受體結合域（RBD）上，該區域是病毒侵入人體最重要的位置，出現這兩處突變不是偶然，而是病毒在複製和進化的過程中，要想逃避宿主的免疫，就一定要在該區域上發生突變。

劍橋大學治療免疫學和感染性疾病所教授古普塔的團隊想知道，“雙重突變”是不是意味著“雙倍殺傷力”，於是，他們團隊使用9名此前已經接種了mRNA新冠疫苗的成年人的血清樣本，看看它對印度變異株的中和能力如何。5月1日，古普塔在網上展示了一些初步結果，發現這兩個突變都能部分地逃避中和抗體，但是結合在一起並沒有更大的殺傷力，“我們可以停止使用‘雙重突變’這個詞了。”他寫道。

對它傳染性的確切了解，還需要更多更有力的研究結論，但科學家們都比較同意，它的傳染性有增加，可能接近英國變異株。WHO首席科學家蘇米亞·斯瓦米納坦說，“現在的模式是，（在印度）家裡如果有一個人感染了新冠病毒，整個家庭似乎都會被出傳染。這與印度第一波疫情不同。所以我認為我們所看到的是，這種變異病毒更具傳染性。”

一些印度醫生們還觀察到一些新的趨勢，比如，35～45歲的青年，本來是抵抗力比較強的，但這次也出現在醫院裡，並發展為重症。早在4月初，就有不止一個兒科醫生注意到，兒童受到新冠病毒的侵襲，要比前一波嚴重。孟買一家頂尖兒童醫院ICU負責人說，看到兒童感染者出現嚴重腹瀉、酸中毒和血壓下降等嚴重症狀；還有兒科醫生注意到，在家庭聚集感染中，通常是孩子先於父母出現症狀。

為研究變異病毒的毒力，印度國家病毒研究所的一些學者在9隻敘利亞小鼠鼻腔內注射了B.1.617，分別觀察3天、5天和7天后，發現與對照組相比，實驗組的小鼠具有更重的疾病表現，包括體重明顯減輕、肺部病毒載量較高以及肺部病變明顯。但古普塔也提醒，這些實驗室研究的規模都不大，且B.1.167抗體效應的下降比在其他變異株中觀察到的更小。

印度政府首席科學顧問維傑·拉科萬當地時間5月5日在印度衛生部舉行的新冠疫情例行記者會上表示，鑒於當前印度新冠病毒傳播水準較高，第三波疫情的暴發不可避免。

唯一的出路是疫苗，但疫苗不夠

對B.1.617毒株，陸蒙吉不是特別擔心。他說，因為就目前的研究來看，突變株主要影響疫情防控，其打破人體免疫屏障的能力還是有限的，對接種疫苗的效果影響不大。

張林琦也補充說，目前幾種突變株中，對疫苗影響比較大的還是南非的突變株，印度變異株降低抗體中和能力的程度，不如南非的那麽厲害，但也不能忽視它，因為在印度如此廣泛的傳播中，病毒可能還會進一步突變。

在5月10日的發布會上，WHO首席科學家蘇米亞·斯瓦米納坦說，我們現在知道的是，疫苗有效、診斷試劑有效、用來對付未變異病毒的治療（對印度突變株）有效，目前以上幾方面不需要做什麽改變，事實上，人們應該趕緊去接種可用的新冠疫苗。

目前，印度所用的兩款疫苗是本土生產的一款滅活疫苗Covaxin以及阿斯利康的疫苗，在印度叫作Covishield。印度細胞及分子生物學中心正在分析病毒樣本，主任米西拉說，這兩款疫苗都能夠有效地預防感染者出現重症，關於俄羅斯新冠疫苗的數據還在收集，但是很可能也是有效的。

這與臨床中觀察到的情況看起來是相吻合的。近日，對新德里一家專門治療糖尿病的機構中123名醫生、護士和其他醫務人員進行的一項小規模研究發現，在接種疫苗的113名員工中（其中107人完成了兩劑注射)，有18人感染了新冠病毒，但只有一人需要住院，不過不清楚當中有多少人感染的是變異病毒。

因為嚴格的封鎖可能對窮人造成的饑貧、對經濟帶來影響等等，執行社交隔離在印度變得更加具有挑戰，在許多公衛專家看來，儘管不是立刻見效，但疫苗是印度唯一的出路。

阿希什·賈哈的估計是，如果5億以上的印度人接種了疫苗，就可以避免第三波疫情的衝擊，“印度在疫苗接種方面沒有問題，現在的問題是生產。”過去，印度有過許多開展全國免疫運動的經驗。

在印度西部馬哈拉施特拉邦的浦那，由億萬富翁Poonawalla家族控制的印度血清研究所是全世界生產和銷售劑量最大的疫苗生產商，然而，截至5月10日，該市新冠感染者累計達到93萬，是印度感染人數最多的城市之一。

一年前，印度血清研究所與英國阿斯利康達成了一項協議，生產至少十億劑Covishield疫苗，用於印度和其他發展中國家。當時，印度血清所CEO向記者和政客保證，它的生產能力足以滿足市場需求。但現在，血清所的月產能大約是7000萬劑，低於當時每月1億劑的目標。

其中一個原因是全球原材料的供應緊張，雪上加霜的是，美國一度對疫苗生產的37種關鍵原料實施了出口管制。直到4月25日，拜登政府才表示，將繼續向印度提供生產阿斯利康疫苗所需的原材料。

目前，印度政府正努力用任何可能的方式來增加疫苗的可及性，包括取消了國外疫苗進入國內需要在本地進行臨床試驗的要求，使莫德納（Moderna）與輝瑞的疫苗可以進口。來自另一家本地生產商的三劑型疫苗正處於最後階段的試驗中。血清所還打算生產美國Novavax公司的疫苗，印度也向俄羅斯“斯普特尼號-V”新冠疫苗敞開了大門，第一批疫苗已經抵達印度，並且計劃每年在印度生產7000多萬劑。

根據彭博社的數據，截至5月13日，印度10%的人口接種了至少1劑新冠疫苗，每天接種量在200萬左右，以目前的接種速度，印度要達到群體免疫水準，亦即75%的人口得到疫苗的保護還需要三年時間。而一些西方國家，則已經有望在今年夏末之前，實現這一目標。

“健康是富人的事情”

中國廣東東莞一家公司的員工近日在印度感染了新冠病毒，且已經發展成重症，公司正在向當地衛生部門尋求幫助，希望能夠安排回國治療，這份求助函寫道：經過多番求助，已入住一家私立醫院。但因印度醫療條件非常落後，資源非常匱乏，環境非常惡劣，隨時面臨斷藥斷氧的可能，完全無法滿足他的進一步治療。

印度已經接近20天每日新增人數超過30萬，這個世界第二多人口的大國正在面臨著全球自新冠疫情發生以來最嚴重的暴發，然而，應對這場大流行的，卻是一個久已失修、分崩離析的公共醫療體系。

阿希什·賈哈近日寫道，與新冠病毒作戰，自身卻決策不力、衛生系統落後，讓印度付出了太多生命的代價。印度需要一個21世紀的醫療體系，而它目前卻像是19世紀的一個衛生系統，只有個別地方是出色的。

在1947年獨立後不久，印度就設立了覆蓋整個國家的三級醫療保健系統。在村莊一級是初級保健系統，在較小的城市中心是二級系統，三級系統則負責專科治療。然而，多年來，醫療體系重點轉移到了大城市的營利性三級醫院，醫療服務的質量在窮人和富人之間的分化日益明顯。

阿希什·賈哈所說的“個別出色的地方”，是指私立營利性醫院。在印度頂尖的私立醫院，先進的技術、高額的薪資吸引著受過英聯邦醫學體系教育的精英醫生們，因其優異的醫療質量與相對發達國家更便宜的醫療費用、藥品價格，甚至吸引了來自別國的富裕患者，一些城市發展起了醫療旅遊。但是對於多數貧窮的印度人來說，他們接受的雖然是免費的公立醫療，但卻是完全另一種面貌的醫療服務。

2013～2016年，印度人Arvind曾在印度新德里的全印醫學科學學院學習，開始獨立做醫生。他說，因為公立醫院都是免費的，所以設施很舊，還是20年前的配置，這些年沒有改進，甚至越發老化，患者很多，醫生很少，一個醫生一天可能要看200～300個病人。他的做醫生的家人與朋友，都盡量選擇去私立醫院工作，那裡的收入要比公立醫院高4～5倍。

因為免費，人們可能會因為一些很小的健康問題湧進公立醫院。他在印度出門診的時候，就經常遇到那些家裡沒人陪伴的老人以看病為由過來聊天，或者有些人就是來逛逛，等到真的遇到疾病比較重的病人時，醫生已經沒有多少精力來應對了。

張有榮是中國一家國有企業的員工，外派到印度參與一項工程的建設。現在每天篩檢，工友中都能發現陽性感染者，但沒人敢去隔離點，因為那裡“就是一些大棚底下擺了一些床”。因為都是無症狀，他們都是自己隔離，按照國內公司的指導，吃一些藥來控制病情。他所在的項目位於印度比較偏遠的賈坎德邦鼓達市。他說，這裡沒有一家正規的醫院，想去醫院必須驅車四個小時去另一個地方，那裡有幾家私立醫院還是不錯的，“但不可能去公立醫院”。

多位在印度的華人告訴《中國新聞周刊》，他們在當地就醫都是去私立醫院。一位在印度新德里古爾岡市工作了12年的華人說，“（選擇私立醫院）大概就跟你在國內生病了也是直奔三甲醫院，不會去社區診所一樣吧。”

在費用方面，私立醫院的問診費一般在500～800盧比（約45～70元人民幣），看醫生貴，買藥便宜。這樣的收費在中國人看來比較便宜，但他說，對本地人來說算貴的了，且這還不包括比較貴的檢測費。因為印度藍領工資大大約人民幣700～2600元，白領在1750元以上，所以私立醫院主要是面向中產階級及以上的群體，更多人只能選擇公立醫院。

印度在衛生方面的公共投資佔國內GDP的比例為3.5%，屬於國際最低的一類，既遠低於富裕國家如英國的10%，和新興經濟體如巴西的9.5%，也低於中國的5.2%。印度的醫療支出只有三分之一來自政府，其余大部分來自公民的腰包。位於印度韋洛爾的基督教醫學院病毒學家和公共政策研究員加甘迪普·康表示，這基本上意味著，只有那些負擔得起的人可以得到健康。

記者Kalpana Jain在《印度時報》工作了20年，長期報導印度的公共衛生系統。多年前，她曾採訪過如今執政黨的一位高層，談及衛生體系的不作為，對方說，醫療是富人的事情，印度必須聚焦於如何讓窮人得到麵包。

薄弱的衛生體系

美國布魯金斯學會印度分會的幾個分析師曾在2020年3月對印度衛生體系應對新冠疫情的承壓能力進行過計算，發現情況並不樂觀。印度床位數量非常之少，政府醫療體系提供的床位大約是72萬張，每千人有0.55張床位，低於WHO每千人1張床位的標準。在哈爾邦、恰爾坎德邦、古吉拉特邦、北方邦等12個地區，每千人床位數更低，而這些地方容納了印度接近70%的人口。

以呼吸機為例，他們估計，在感染者中，有5～10%的人需要接受呼吸機治療。當時，一個預測模型指出，印度可能會在2020年5月中旬之前感染220萬人，也就是說，約需要11萬～22萬台呼吸機，而印度所有的呼吸機數量大概在1.78～2.55萬左右。顯然，設施是不夠用的。一年過去，截至5月11日，印度現已報告了2300萬感染者，已遠遠超出當時預期。

在醫生數量方面，印度13億人口中大約有92.6萬名醫生，但在這些醫生中，只有不到2萬名接受過呼吸病學、麻醉學、重症監護和急診醫學方面的培訓。

印度金達爾全球大學公共政策學院教授、印度公共衛生基金會科學家Indranil Mukhopadhyay主要關注衛生經濟學方面的研究。他在接受《中國新聞周刊》採訪中表示，除了整體資源的匱乏，印度公衛系統還缺失一個關鍵部分：一套健全的預防和初級衛生保健系統。這個系統可以有效地解決普通老百姓的大部分問題，並減輕二級和三級公立醫院的負擔，然而，印度的社區衛生工作人員、醫生和護士卻面臨著巨大的空缺。

Indranil Mukhopadhyay說，這種預防和初級保健的薄弱，使得印度絕大多數地區，無法采取面向群體的方法來對付流行病，也沒有看到政府有向公眾提供基本物資的政治意願。比如，在德裡市政機關，10個基層公衛人員崗位，有8個是空缺的。由於人力嚴重短缺，無法對社區人口進行發燒監測和新冠檢測，這是遏製疫情的一大阻礙。

另一方面，大城市治療過度依賴私立醫院，這些機構缺乏組織和監管，而大城市以外的地方，則沒有應對疫情的救治能力。目前，除了印度西南部的喀拉拉邦承諾，在私立醫院接受新冠疫情的治療費用由政府掏錢，如果去印度其他邦的私立醫院治療，都要自己花錢。

2018年6月，印度公共衛生基金會發布的報告指出，私立醫院的自費醫療使得5500萬印度人陷入貧困，這個數量超過了韓國或西班牙。因為私立醫院的逐利性，Arvind說，他從當地媒體上看到印度發生一些不道德的醫療行為，比如，有病人已經死亡了，卻還要故意放在呼吸機上假裝治療。

印度賈瓦哈拉爾·尼赫魯理工大學藥學系一位教授2020年9月中旬時曾經寫了一篇關於印度衛生系統的綜述，文章這樣總結：印度農村的醫療保健系統面臨著醫療人才的長期短缺，不利於農村人口的醫療服務質量和可及性；在印度很多地方，特別是北部的許多人口密集的地區，由於醫生、醫院床位和設備短缺以及醫療服務的落後，衛生系統沒有準備好應對新冠病毒的流行。

《紐約客》雜誌在一篇報導中寫道，導致印度危機的各種因素——應對大流行的疲軟、預防措施的過早放鬆、傳染性增強的變異病毒、有限的疫苗供應、薄弱的醫療基礎設施——並非是印度獨有的，它是當今絕大部分地方的現狀。如果不加以改變，難保今日印度正在發生的這一切明天不會在別的地方上演。

（文中張有榮、Arvind為化名）