B肝新葯不只「看上去很美」

由美國製藥巨頭吉利德（Gilead）開發的抗病毒藥物丙酚替諾福韋（TAF）在2016年獲得美國FDA批準，用於慢性乙型肝炎患者的治療。緊接著日本、歐盟和寮國迅速批準上市，用於治療伴有代償性肝病的慢性B肝病毒（HBV）感染患者。當前，TAF更是歐洲肝臟研究學會（EASL）和美國肝病研究學會（AASLD）指南推薦用於治療慢性乙型肝炎（慢B肝）的一線口服核苷（酸）類似物（NA）。

「有史以來抗病毒效果最強的B肝藥物」「久違了十年之久的B肝新葯」「B肝患者的新希望」，一時間諸多榮譽和無數雙患者的眼睛都聚焦在這款新葯上，許多患者迫切想知道自己是否可以用這款新葯。

低給藥劑量，相同的療效。與TDF（替諾福韋酯）相比，TAF只需要十分之一的TDF給藥劑量，即可實現與TDF相同的抗病毒療效。

更好的骨骼安全性和腎臟安全性。與原有的B肝藥物TDF相比，TAF能有效改善骨骼安全性係數，降低骨質疏鬆症風險。且對於腎臟的危害更加小。

什麼樣的人適合這款藥物？

所有的初治患者均可首選TAF。所有符合乙型肝炎抗病毒治療指征的B肝患者，包括肝硬化患者，均可首選TAF。對於初治患者來說，選擇「高效、低耐葯」的抗病毒藥物尤其關鍵，能有效控制病情。

核苷類藥物單葯耐葯或應答不佳的患者可以換用TAF。以往，拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋發生耐葯或應答不佳的患者，醫生一般建議加用阿德福韋聯合治療。因為當時只有阿德福韋與以上3種藥物沒有交叉的耐葯位點，但阿德福韋單葯抗病毒作用較弱，很容易再次導致耐葯。因此對於拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋發生耐葯或應答不佳的患者可直接換用TAF單葯治療。

正在聯合治療患者可換用TAF。一些患者在前幾年的治療中已經發生耐葯，正在服用拉米夫定+阿德福韋、恩替卡韋+阿德福韋，或者替比夫定+阿德福韋聯合治療。如果這些患者在聯合治療期間病毒應答良好，HBVDNA保持在可檢測值的下限，換用TAF單葯治療，肯定仍然可以保持良好的療效。換藥後，病人的服藥負擔減少，還可以減輕藥物對腎小管的毒性。

正在使用恩替卡韋每日2片治療的患者可以換用TAF。有些患者在拉米夫定耐葯後換用恩替卡韋每日2片治療。因為拉米夫定與恩替卡韋有相同的耐葯位點，在拉米夫定耐葯後，體內的B肝病毒對恩替卡韋的敏感性也會明顯降低，如果每日只服1片恩替卡韋，很容易發生耐葯，必須把劑量增加1倍，按每日2片劑量服用。即使這樣，仍有40%的患者在4年~5年後發生耐葯。因此，這些患者換TAF更為合適。

阿德福韋單葯治療應答不佳的經治患者可以換用TAF。阿德福韋的抗病毒作用較弱，單葯治療有許多患者的應答不佳，HBVDNA一直沒有轉陰。這些患者若不及時改變治療方案，則勢必造成病毒耐葯。經治患者如果以前用過拉米夫定等核苷類藥物，換用恩替卡韋容易發生耐葯，不如換用TAF。

既往拉米夫定耐葯，使用阿德福韋或TDF出現腎損害的患者，可換用TAF。我國拉米夫定上市較早，替比夫定和恩替卡韋與拉米夫定有相似的耐葯位點，對於拉米夫定耐葯的患者只能選擇阿德福韋和替諾福韋，但這兩者都有導致腎損害和血磷降低的風險，引起腎毒性的機制也是相同的。但TAF的治療劑量僅為「TDF」的1/10，即可達到TDF相同的抗病毒療效，而且大大降低了藥物對腎臟毒性。

解讀TAF

TAF是一種新型核苷酸類逆轉錄酶抑製劑。進入肝細胞後，藥物可水解成替諾福韋。替諾福韋隨後被細胞內的激酶磷酸化，成為具有藥理活性的替諾福韋二磷酸鹽。替諾福韋二磷酸鹽由HBV逆轉錄酶整合入病毒的DNA，從而導致DNA鏈合成的中斷。

TAF作為TDF的升級版推出，TDF作為國外B肝初始治療首推藥物，抗病毒效果非常強，而且具有8年零耐葯的數據，是B肝治療「高效、低耐葯」的理想藥物，唯一的缺點是長期服用可能對腎臟和骨密度造成損傷。相比之下TAF克服了部分TDF的缺點，且TAFⅢ期研究的96周療效和安全性結果顯示，TAF在保持較高病毒抑製率的情況下，沒有發現耐葯。