罕見！這次黃疸原因不簡單

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文｜糖糖 航空總醫院

來源｜醫學界消化肝病頻道

01

來了個黃疸原因待查患者

患者，男性，30歲，主因皮膚、鞏膜黃染來我院就診。

既往史：一年前被診斷為肺結核，並已在當地醫療機構行抗結核藥物治療6個月（應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪醯胺2月後繼續應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇治療4個月）。於當地行腹部超聲檢查，發現膽管擴張。為進一步行膽道檢查，患者來我院就診。

體格檢查：患者皮膚、鞏膜黃染，肝脾未觸及，移動性濁音陰性。

血常規：血紅蛋白濃度（HGB）10.7g/dL，血小板計數（PLT）227000/μL，白細胞計數（WBC）9300/μL；

肝功能：總膽紅素（TBIL）21.1 mg/dL，直接膽紅素（DBIL）12.4 mg/dL，谷丙轉氨酶（ALT）147 IU/L，穀草轉氨酶（AST）160 IU/L；

血清尿素氮、肌酐、澱粉酶、脂肪酶均未見明顯異常。

病毒標誌物檢測示：B肝表明抗原陰性，A肝及C肝IgM抗體陰性。

CT示：肝內外膽管擴張，膽總管近端突發狹窄。膽總管近端周圍可見組織團塊影（圖1A，B）。該病變波及肝門、肝十二指腸韌帶及胰頭，其內可見中央鈣化灶，且包裹門靜脈主乾。

X光示：雙肺上部斑塊及纖維條索影。

高分辨胸部CT示：雙肺上部多發鈣化結節和纖維條索影（圖1C）。

經皮經肝膽管造影（PTBD）示：肝內膽管擴張，膽總管近端梗阻，導絲及導管均不能通過該狹窄部位（圖1D）。

圖1

胃鏡示：食管靜脈曲張（輕度）（圖2A），十二指腸球部潰瘍（活動期）（圖2B）。

於潰瘍處活檢，病理示：慢性非乾酪樣肉芽腫性炎症；組織TB-PCR及抗酸桿菌染色均陰性（圖2C，D）。

圖2

對該組織團塊行超聲引導下經皮穿刺活檢，病理結果示：慢性肉芽腫性炎及纖維化（圖3A）；組織TB-PCR、抗酸桿菌染色及過碘酸席夫染色均未見抗酸桿菌或真菌。PTBD收集的血液及膽汁中未發現細菌及結核分枝桿菌。

該組織團塊可能是聚集的淋巴結或病灶。因為沒有微生物生長，故無法進行結核桿菌葯敏試驗。

02

手術探查明確原因

予患者行剖腹探查術，術中可見膽總管及門靜脈周圍聚集的淋巴結。肝臟、胰腺正常，膽囊無腫大。淋巴結冰凍切片檢查示：淋巴結聚集，慢性肉芽腫性炎（輪廓不清）及纖維化。後行膽囊切除術及Roux-en-Y空腸吻合術。

最後病理顯示：淋巴結慢性乾酪樣肉芽腫。對膽囊、膽管及淋巴結行抗酸染色均未見抗酸桿菌（圖3B，C）。淋巴結組織行TB-PCR示陽性。術後TBIL降至3.2mg/dL。後患者繼續行抗結核治療，膽紅素於術後6周降至正常。

圖3

03

病例分析

結核是一種世界範圍內的傳染性疾病，但腹腔結核導致梗阻性黃疸卻極其罕見。肝膽部結核感染佔所有結核感染性疾病的1.05%。胰腺結核導致胰頭增大，結核性淋巴結炎，結核性膽道狹窄，結核導致的腹膜後腫塊均可導致梗阻性黃疸的發生。由膽道結核導致的梗阻性黃疸患者可長期有以下癥狀：全身乏力，黃疸和體重明顯下降，這些癥狀易與肝膽部腫瘤相混淆。

肝膽結核常有以下兩種發生機制：1.乾酪樣物質沿肝門部直接進入膽道系統；2.繼發於結核性門靜脈周圍炎。

本病例醫生予患者行外科手術治療，目的是切除該組織團塊以解除膽道梗阻，同時除外惡性病變可能。我們也可試用藥物保守治療，但存在兩個問題：

• 1.結核桿菌多耐葯菌株目前越來越普遍，很可能因耐葯治療失敗；

• 2.反覆的炎症反應可嚴重破壞膽管結構，進而導致不可逆性瘢痕形成。

此外，本病例中，淋巴組織聚集包裹門靜脈主乾，導致門脈高壓的形成，故有食道靜脈曲張形成。

目前，結核的發病率在全球範圍內均有所升高，我們將來有可能也遇到結核性淋巴結炎的患者。對有感染結核高危因素（如有結核病史）的梗阻性黃疸患者，應想到膽道周圍結核性淋巴結炎的可能。

本文案例編譯自文獻：

Su Jung Baik, Kwon Yoo, Tae Hun Kim et al. A case of obstructive jaundice caused by tuberculous lymphadenitis: A literature review. Clinical and Molecular Hepatology Case Report 2014;20:208-213.

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