文/意見領袖專欄作家 鄭秉文
明知有阻力
為何還要改革醫保個人账戶？
目前，醫保账戶改革在全國多個省份正在陸續開始執行，這是自1998年職工醫保制度建立以來“史上最大改革”，涉及到全國3.54億參與職工醫保群眾的利益，牽涉面廣，在各大媒體平台上可以看到其引發了社會各界的廣泛關注，甚至遭到一些質疑和反對。明知有阻力，中國為何要建立門診共濟制度？為何要改革醫保個人账戶？老百姓的整體的醫療保障水準，到底是因此番改革提高了還是降低了？下文將予以解答。
醫保個人账戶改革的背景與初衷
城鎮企業職工基本醫療保險制度（簡稱“職工醫保”）建立於1998年，其基本模式是“統账結合”，社會統籌部分體現的是社會共濟和社會公平，個人账戶部分追求的個人繳費積極性和制度的可持續性，這是當初在吸收很多發達經濟體醫保制度的不同特徵情況下，建立的具有中國特色的醫保制度。
2月12日，山東濱州市黃山街道，見埠村村民購藥後在衛生室醫保服務站點報銷。圖/視覺中國
隨著時間的推移，社會統籌和個人账戶這兩部分基金結餘逐年增加，到2021年底，社會統籌基金是1.8兆元（含生育保險，下同），個人账戶基金1.2兆元，二者合計將近3兆元之巨。個人账戶基金的增長很快，累計積累的規模越大，潛在的問題就越明顯：
一是，不能用於家庭共濟，只有账戶持有人才能用它去支付門診，如果家庭其他成員中有年長者或長期用藥的慢病患者，账戶持有人就不能在家庭中進行相互調劑使用。
二是，也不能用於統籌地區範圍在門診上的統一調劑和共濟，這樣不同家庭之間個人账戶基金積累失衡的情況就難以解決，個人账戶資金的效率大打折扣。
三是，在目前增值保值的政策下，積累資金越多，貶值就越明顯。各地個人账戶餘額計息方式存在差別，有的按銀行同期居民活期存款利率計息，有的按3個月整存整取存款利率計息，還有的按一年期銀行定期儲蓄存款利率計息，但利率都明顯低於CPI，存在貶值風險，账戶資金規模越大，損失就越大。
四是，隨著人口老齡化的加劇和疾病譜的變化，退休群體支付的醫藥門診費用在整個社會的佔比越來越高，個人账戶天文數字的資金如不盤活，從全社會福利的角度看就存在福利損失，尤其對患有慢病、多病的長期服藥的退休人員來說，他們的账戶資金不夠用，還需自費填補，負擔較大。
五是，規模龐大的個人账戶資金存在較為嚴重的套現和濫用問題，甚至出現“盜刷”醫保账戶、購買保健品的騙保情況。
為此，國家政策面和學術層面多年來一直在討論職工醫保的個人账戶改革問題。在疫情期間，國家醫保局組織多次召開論證會，會上大家的意見基本是一致的，認為個人账戶要加強家庭共濟、門診共濟、社會共濟，這是一個大趨勢。2020年中共中央、國務院發布《關於深化醫療保障制度改革的意見》，這是建立醫保制度以來發布的級別最高的文件，明確提出“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付範圍，改革職工基本醫療保險個人账戶，建立健全門診共濟保障機制”。為落實該文件精神，2021年國務院辦公廳頒布了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號文）。
醫保個人账戶改革的性質與本質
此次職工醫保個人账戶改革的內容主要有兩個方面：一是實現個人账戶“家庭小共濟”，在家庭成員範圍內拓寬個人账戶資金使用用途。二是調整個人账戶計發辦法，實現“門診大共濟”。改革後，在職職工個人繳費2%仍然進入個人账戶不變，但原來部門繳費中劃入個人账戶的部分納入統籌基金，建立門診統籌基金；退休人員仍不繳費，但統籌基金劃入個人账戶部分平均大約降至2%左右（大致相當於平均養老金的2.5%左右，各地略有差異），與在職職工的調整邏輯保持一致，都有所下降，下降的部分進入並建立門診統籌。
小共濟和大共濟的改革性質是我國職工醫保的門診制度從個人積累模式向門診互助共濟模式轉變，改革目標是提高個人账戶資金使用效率，通過小共濟引入“家庭效率”，通過大共濟實現“社會效率”，解決“有病的不夠花，沒病的花不完”的問題，發揮個人账戶的“社會保險”本質，讓個人账戶回歸“社會保險”的本質。
在醫保制度中，個人账戶資金是保險資金，是社會醫療保險制度的一個組成部分，利用一部分個人账戶返款建立門診統籌基金實現保險的大數法則，雖然個人账戶資金額度減少了，但“置換”的卻是更多的門診看病開藥的報銷額度，個人並沒有“吃虧”，只是諸多的個人權益實現了“置換”。這種“權益置換”主要體現在三個方面：
第一個權益置換是確定性與不確定性之間的置換。原來的個人账戶返款全國平均每月能有兩三百元（各地存在差距），改革後減少到一百元左右，真金白銀由多變少，這些都是確定的。不確定的是，改革後門診報銷“權益”明顯提高了，報銷額度增加了，報銷的範圍擴大了，但就個人而言，要實現這個權益置換就須是去看門診，不看門診就不能實現這個置換，這就存在不確定性，健康的人群因此會覺得不如改革前那樣個人账戶能夠獲得較多的現金更實惠，覺得改革“吃虧”了，這時就必然傾向於選擇確定性。
第二個權益置換是短期利益與長期利益之間的置換。在生命周期中，勞動年齡人口正處於青壯年階段，不太容易得病，看門診不多，而退休人口年弱體衰，看門診的次數和花費都多於勞動年齡人口，所以，勞動年齡人口不可能為了看病而看病，覺得眼下難以實現未來利益的權益置換，有點“吃虧”。問題在於，放在整個生命周期的長遠角度看，人人都要變老。即使在退休職工那裡，相對於六七十歲的低齡老年人來說，多病慢病長病在七八十歲高齡老年人那裡更是大概率，他們更需要門診共濟的保障機制。但那畢竟是“概率”，還不是眼下，自己眼下還沒那麽“老”。
第三個權益置換是账戶資金支配權與門診就醫保障權之間的置換。1998年建立醫保制度時，我國人均GDP還不到7000元，而現在已達人均8.6萬元；當時還沒進入老齡化社會，而現在不但進入了老齡化社會，而且已經到了第二階段“深度老齡化”社會，且疾病譜發生了變化，慢病逐漸成為威脅生命健康的重要風險。
因此，25年前醫保制度的設計是普通門診不予報銷，輕門診重住院，側重於保大病、保住院、保重症等。而現在，到了大病小病共保、重病慢病共保、住院門診共保的“高質量發展”階段，享有門診費用補償是更高級的醫保制度，是提高醫保待遇水準和醫保公平性的表現，是保障參保人權益、避免小病拖大病和帶來更大經濟負擔的制度進步。
建立門診統籌共濟基金將產生門診與住院的替代效應，在一定程度上可避免小病大治、小病住院的住院率“虛高”的快速增長，有助於提高患者及時就診率和降低患大病的潛在風險，有助於降低個人住院費用支出，有助於緩解大醫院擁擠，大醫院可將更多資源用於解決重病大病和疑難雜症，等等。總之，改革後，參保人讓渡一定的個人账戶返款將可獲得門診就醫保障權，這個置換將改善慢病保障不足、提高慢病小病費用分擔水準、整體改善門診就醫質量。
醫保個人账戶改革的誤讀及其原因
既然醫保門診共濟和個人账戶改革是一件能夠提高醫保整體水準的大好事，為何近期在各大媒體平台上會引發社會輿情，甚至遭到一些質疑和反對？究其原因，我認為：
第一，部分政府部門工作作風僵化。在過去幾年裡，部分政府機關自掃門前雪的現象、多一事不如少一事、擔心引發社會輿情的心理仍時有發生，有些機關作風僵硬，語言僵化，多一句話也不敢說，導致公共政策和社會政策的頒布要面對塔西佗陷阱。
第二，有關部門政策解讀、宣導不及時，不積極。本來，此次账戶改革設置了三年過渡期，但基層主管部門沒有及時做好政策解讀和宣導工作，沒有對“三個權益置換”進行深入解讀。在政策頒布後，部分基層主管部門的官方宣傳僅使用標準的表述擺在官網上，沒有深入基層群眾中開展政策解釋和宣導工作，絕大部分市民接受的是一小部分群體的片面理解和個體解讀，羊群效應最終導致形成一種社會輿論。面對社會輿情，一些地方政府不敢理直氣壯地正面解釋，逐漸失去了主動性。
第三，由於統籌層次低等原因，醫保制度嚴重碎片化，全國統一宣傳提綱難以製訂，並沒有進行試點。由於地區間經濟發展水準存在明顯差距，醫保統籌層次低，改革前，各地對個人账戶的返款標準和金額不盡一致；改革後，中央文件隻規定基本原則，退休人員的個人账戶返款各地的做法和標準存在一些差異性。制度和政策的碎片化現象，導致退休人員個人账戶返款高低不平，在沒有進行試點的情況下，這也成為引發社會質疑的主要原因之一。
第四，在宣導解讀不充分的情況下，當“心理账戶”遇到個人账戶改革，改革的底層邏輯在現實中就會遭遇嚴重衝突。本來，三個“權益置換”顯示，從傳統經濟學的理性人假定出發，醫保账戶改革理應受到社會的追捧和歡迎，因為改革後既可實現個人效用最大化，又可實現社會福利最優化。但是，現行的個人账戶已經存在25年，在參保人那裡已形成一種固定的“心理账戶”。前幾年獲得諾貝爾經濟學獎的理查德·塞勒（Richard Thaler）提出的“心理账戶”是行為經濟學的重要概念，從行為經濟學來解釋就會看到，在直觀的第一個“權益置換”面前，25年形成的“心理账戶”受到嚴峻挑戰，宣導不到位會導致上面和下面之間出現“認知不協調”，“確定效應”（certainty effect）就成為人們的行為根據，行為經濟學是講究試驗的，曾有試驗結果顯示，多數人會選擇確定的“收益”和“好處”，而不會去選擇“賭一把”。此次账戶改革實際上也是一次“社會試驗”，證實了“心理账戶”的存在及其定勢的力量，它形成了與現實中個人账戶的對峙，當账戶改革與“心理账戶”不一致時就不可能導致出現“理性選擇”。如果宣導到位，人們就會“透過現象”看到第二個“權益置換”的長期“收益”，如果將此次改革的底層邏輯講深講透，讓人們進而能夠理解還有第三個“權益置換”，現實中的衝突就會更小一些——當然，第三個“權益置換”是政府的制度目標。
家庭共濟制度設計有很大優化空間
目前的門診共濟制度有一些方面還需要優化。比如，定點藥店買藥不能納入共濟報銷，慢病患者需長期服藥，如果只能到定點醫院排隊掛號，由醫生開方拿藥，每次到醫院都要排好幾次隊，使用的藥基本都是固定的那幾種，遠不如直接在外面零售藥店購買方便。若將零售藥店也納入共濟報銷範圍，就更加人性化了。
再如，目前的家庭共濟不是徹底的家庭共濟，規定一個家庭只能指定一名成員的账戶供其他家庭成員共濟使用，且要到醫保部門辦理登記手續，在系統裡進行設置，如要變更家庭共濟成員的主账戶，須到醫保部門重新辦理變更手續，很不人性化。徹底的家庭共濟應是家庭成員之間完全還可以互用，沒有條件約束。現實中，在醫院以外的社會藥店買藥直接使用醫保卡即可，這些家庭共濟的限制有時又是形同虛設的。
(本文作者介紹：中國社會科學院世界社保研究中心主任)
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