內科學丨血液系統疾病（白血病）

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急性白血病

急性白血病(AL)是造血乾細胞的惡性克隆性疾病，發病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞(白血病細胞)大量增殖並廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器，抑製正常造血。主要表現為貧血、出血、感染和浸潤等徵象。

【分類】 國際上常用的法美英(FAB)分類法將AL分為ALL及ANLL(或急性髓系白血病， AML)兩大類。這兩類再分成多種亞型。

AML共分8型如下：

M0(急性髓細胞白血病微分化型)。

M1(急性粒細胞白血病未分化型)。

M2(急性粒細胞白血病部分分化型)。

M3(急性早幼粒細胞白血病) 骨髓中以顆粒增多的早幼粒細胞為主。

M4(急性粒一單核細胞白血病)骨髓中原始細胞佔NEC的30％以上，各階段粒細胞佔30％～80％，各階段單核細胞>20％。

M5(急性單核細胞白血病) 骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細胞≥80％。

ALL共分3型如下：

L1原始和幼淋巴細胞以小細胞(直徑≤12μm)為主。

L2原始和幼淋巴細胞以大細胞(直徑≥12μm)為主。

L3(Burkitt型)：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內有明顯空泡，胞漿嗜鹼性，染色深。

【臨床表現】

一、正常骨髓造血功能受抑製表現

(一)貧血。

(二)發熱 往往提示有繼發感染。最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、產氣桿菌等。

(三)出血 出血可發生在全身各部位，以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經過多為多見。M3易並發凝血異常而出現全身廣泛性出血。

二、白血病細胞增殖浸潤的表現

(一)淋巴結和肝、脾大 淋巴結腫大以ALL較多見。

(二)骨骼和關節 常有胸骨下段局部壓痛。

(三)眼部粒細胞白血病形成的粒細胞肉瘤或綠色瘤常累及骨膜．以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復視或失明。

(四)口腔和皮膚 AL尤其是M4和M5，由於白血病細胞浸潤可使牙齦增生、腫脹。

(五)中樞神經系統白血病(CNSL)CNSL可發生在疾病的各個時期，但常發生在治療後緩解期，引起CNSL以ALL最常見，兒童尤甚，臨床上輕者表現為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷。

(六)睾丸 睾丸出現無痛性腫大，多為一側性。另一側雖無腫大。但在活檢時往往也發現有白血病細胞浸潤。睾丸白血病多見於ALL化療緩解後的幼兒和青年。

【實驗室檢查】

二、骨髓象 是診斷AL的主要依據和必做檢查。FAB協作組提出原始細胞佔全部骨髓有核細胞(ANC)≥30％為AL的診斷標準。多數病例骨髓象有核細胞顯著增生以原始細胞為主，而較成熟中間階段的細胞缺如，並殘留少量成熟粒細胞，形成所謂「裂孔」現象。Auer小體僅見於ANLL，有獨立診斷意義。

三、細胞化學 最有價值的是過氧化物酶(POX)和非特異性酯酶(NSE)染色。

POX染色急粒的原始細胞為(+)～(+++)，急單為(-)～(+)，急淋 (-)；NSE染色急單(+)，能被NaF抑製，而急淋和急粒均為(-)。甘糖染色(PAS)有助於鑒別紅白血病與巨幼細胞貧血，因為兩者的幼紅細胞均有巨幼樣改變，但PAS反應常前者呈強陽性反應，後者呈陰性反應。

【治療】

(二)ALL的治療

誘導緩解治療 長春新鹼(VCR)和潑尼松(P)組成的VP方案，是急淋誘導緩解的基本方案。VCR的主要不良反應為末梢神經炎和便秘。VP加蒽環類藥物(如柔紅霉素，DNR)組成DVP方案，再加左旋門冬醯胺酶(L—ASP)即為DVLP方案，後者是推薦的ALl誘導方案。DNR類藥物有心臟毒性作用。L—ASP的主要不良反應為肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及自蛋白合成減少和過敏反應。環磷醯胺（CTX）所致的不良反應為出血性膀胱炎，常用美司鈉預防CTX所致的出血性膀胱炎。

CNSL的預防和治療，可鞘內注射地塞米松、MTX（甲氨蝶呤）或(和)Ara—C。

(三)AML的治療

誘導緩解治療①DA(3+7)方案：DNR和Ara—C ；國內採用HA方案誘導治療AML，高三尖杉酯鹼(H)和Ara—C ②APL（M3）患者採用AT—RA （全反式維甲酸）。

慢性粒細胞白血病

慢性粒細胞白血病(CML)是一種發生在早期多能造血乾細胞上的惡性骨髓增生性疾病(獲得性造血乾細胞惡性克隆性疾病)。病程發展較緩慢，主要涉及髓系，外周血粒細胞顯著增多並有不成熟性，脾大。在受累的細胞系中，可找到Ph染色體和(或)BCR—ABl。融合基因。患者有慢性期(CP)、加速期(AP)、最終急性變期(BP)。

【臨床表現和病程演變】

患者可因健康檢查或因其他疾病就醫時才發現血象異常或脾大而被確診。CML的整個病程可分為三期：CP、AP、BP／BC。

一、慢性期 常以脾大為最顯著的體征。

二、加速期 患者常有發熱、進行性體重下降、骨骼疼痛．逐漸出現貧血和出血。脾持續或進行性腫大。對原來治療有效的藥物無效。

三、急性變期

(二)中性粒細胞鹼性磷酸酶(NAP) 活性減低或呈陰性反應。

(三)骨髓 骨髓增生明顯至極度活躍，原始細胞<10％。嗜酸性粒細胞、嗜鹼性粒細胞增多。巨核細胞正常或增多，晚期減少。

(四)細胞遺傳學及分子生物學改變 90％以上的CML細胞中出現Ph染色體(小的22號染色體)，形成BCR—ABL融合基因。5％的CML有BCR—ABl融合基因陽性，而Ph染色體

陰性。

二、加速期①血或骨髓原粒細胞≥l0％；②外周血嗜鹼性粒細胞>20％；③不明原因的血小板進行性減少或增加；④除Ph染色體以外又出現其他染色體異常。

三、急性變①骨髓中原粒細胞或原淋+幼淋巴細胞或原單+幼單核細胞>20％；②外周血中原粒+早幼粒細胞>30％；③骨髓中原粒+早幼粒細胞>50％；④出現髓外原始細胞浸潤。

【鑒別診斷】

二、骨髓纖維化 NAP陽性。紅細胞形態異常，特別是淚滴形紅細胞易見。Ph染色體陰性。

【治療】

一、藥物

(一)羥基脲 為細胞周期特異性抑製DNA合成的藥物，起效快，但持續時間短。為當前首選的化療藥物。

(二)白消安(馬利蘭)是一種烷化劑，長期用藥可出現皮膚色素沉著、精液缺乏及停經、肺纖維化等。

(三)其他藥物．Ara-C、高三尖杉酯鹼、美法侖(馬法蘭)等。

二、α干擾素(IFN—a)。

三、伊馬替尼。

四、異基因造血乾細胞移植 是目前被普遍認可的根治性標準治療。

慢性淋巴細胞白血病

【臨床表現】

常以淋巴結腫大首先引起患者注意，淋巴結腫大佔60％～80％．以頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處淋巴結腫大為主。腫大的淋巴結無壓痛，質地中等，可移動。CT掃描可發現肺門、腹膜後、腸系膜淋巴結腫大。50％～70％的患者有輕至中度脾大，輕度肝大，但胸骨壓痛少見。約8％的患者可並發自身免疫性溶血性貧血。

【實驗室檢查】

二、骨髓象有核細胞增生活躍，淋巴細胞≥40％，以成熟淋巴細胞為主。

【治療】

一、化學治療 常用的藥物為苯丁酸氮芥和氟達拉濱。

二、免疫治療 阿來組單抗。