中國7千萬B肝病毒感染者，為何超9成未接受治療？

文 | 辛穎實習生朱賀編輯 | 王小

新冠肺炎大流行擾亂了B肝疫苗接種規劃。

世界衛生組織（WHO）預估，在2020年至2030年期間出生的兒童中，或將新增530萬例慢性B肝病毒感染，這些兒童此後死於B肝病毒人數將新增100萬人。

這是7月27日，WHO公布的對“最糟糕”情況的預估。WHO曾在2016年提出2030年消滅病毒性肝炎的目標，現在可能受到影響。

新冠病毒的影響或許不是短期的。根據WHO最新研究，“在最糟糕的情況下，B肝病毒疫苗出生劑次接種率或將受到60%影響，兒童接種率受20%影響，且疫情後原本的擴大免疫接種計劃也將放緩。”

即便沒有新冠肺炎疫情，在中國想要完成2030年消滅病毒性肝炎的目標也有難度。全球共有2.5億多人感染了慢性乙型肝炎病毒，中國佔近四分之一。

據估算，目前中國有7000多萬B肝病毒攜帶者。吉利德科學公司全球副總裁及中國區總經理羅永慶在7月25日公開介紹，大概只有350萬人在進行抗病毒治療。也就是說，超過九成的感染者未進行規範治療。

“我們國家基數大，過去感染的人多，現在病毒攜帶者還有7000萬，需要治療的大約2000萬到3000萬。”中國肝炎防治基金會常務副理事長楊希忠接受央視採訪時稱，“在2000萬中間，能夠規範治療隻佔11%。”

藥品的價格已經不是一個大問題。B肝用藥恩替卡韋，原本一天需要20元的仿製藥，現在在醫院購買一個月的費用不到4元，便宜到有的患者都不敢買。深圳市第三醫院中西醫肝病科主任醫師聶廣向《財經》記者說：“過去一線用藥價格高、患者負擔大可能會對部分患者有影響，但近兩年藥價快速下降。此前因低價而使用的效果略差的二線藥也被淘汰了。”

同時，中國為新生兒免費接種B肝疫苗的效果已經顯現。

儘管如此，中國想要在十年內徹底消滅B肝，在多位業內人士看來不可能，擺脫“B肝”大國的帽子需要的正是時間。

成人慢性B肝發病率上升

“20歲及以上人群慢性B肝報告發病率呈上升趨勢”，這是中國疾控中心對2005年－2016年中國B肝各年齡組報告發病率進行考察後的發現。

國家衛健委的數據是，2019年中國B肝的報告發病數為100萬餘例。上述調查結論顯示，中國急性B肝報告發病率均呈下降趨勢，但是成年人群慢性B肝發病率呈上升趨勢，尤其是50—59歲年齡組上升顯著。

成年人慢性B肝發病率高，與B肝疫苗的接種計劃有直接關係。

2002年，國務院正式批準，將B肝疫苗納入全國兒童計劃免疫範圍，免費為每一名新生兒接種。

這無疑降低了幼兒群體的感染率。北京自1990年就將B肝疫苗納入兒童計劃免疫管理，效果顯著，2006年北京市15歲以下兒童B肝表面抗原陽性率下降至0.22%，急性B肝報告發病率也由1990年的13.39/10萬下降到2010年的0.83/10萬。

但成年人的B肝疫苗接種率很低，因此實施計劃免疫管理20年後，北京市成人急性B肝的發病水準仍與1990年相當。

成人發病率的上升並不是B肝病毒傳播擴大了。相反，中國B肝病毒攜帶者整體在下降。根據不同權威機構的流行病學調查結果，中國2006年B肝病毒感染者約為9300萬人，2016年B肝病毒感染者約為8600萬人。

“雖然說成人之間可以互相傳播，但是因為B肝是血液傳播疾病，傳播起來還是有一定的難度。現在用血的檢測很規範，通過臨床用血感染B肝病毒也不大可能。”疫苗專家陶黎納對《財經》記者分析，絕大多數的B肝問題都是源自於新生兒群體。

嬰兒尤其脆弱。大約90%感染B肝病毒的兒童，在出生第一年即成為慢性乙型肝炎病毒攜帶者。

現在中國B肝高發的主要原因是母嬰傳播為主。在孕婦分娩後，及時為新生兒接種B肝疫苗，然後再注射免疫球蛋白，可以做到95%以上的B肝病毒傳播阻斷。

可是新冠肺炎疫情擾亂了B肝疫苗接種行動。“想要消滅B肝，我們能保證的就是給新生兒打疫苗，保證沒有人新發展成B肝患者，而這方面中國已經控制的很好了。”陶黎納說，“沒有必要為了摘掉B肝的帽子，就要去給成人普遍注射B肝疫苗。”

將治療艾滋病的理念用於治療肝炎?

北京協和醫院一位艾滋病專業的權威醫生多次在肝病醫學大會上的發言讓聶廣印象深刻，“他呼籲B肝病毒攜帶者，都進行抗病毒治療。”

會有這樣的呼籲，是因為艾滋病患者的用藥標準，在中國也是逐步降低門檻，直到2014年調整為感染後就立刻用藥，盡可能早的開始抑製病毒在人體內的複製。

將病毒含量降到最低已成為一種理念，尤其當這與比B肝更嚴重的肝癌聯繫到一起時。2016年，日本醫學期刊《岡山醫學學報（Acta Med Okayama）》發布論文指出，B肝病毒的高表達、高複製導致肝細胞增生活躍，反覆快速增生導致肝細胞向惡性轉化。

過去十年中，B肝和C肝是引起國人肝髒損害主要原因之一。中國每年有46萬例肝癌病人新發，超過90%與C肝和B肝相關，超過80%的肝硬化也與這兩者相關。

但治療艾滋病的理念並沒有成為肝病界的共識。

“並不是感染了B肝病毒就要進行治療，有些患者才20歲，沒有任何臨床症狀，一旦開始服藥基本就是終身，在符合臨床治療標注的情況下，我希望讓這個（治療）開始的可以更晚一些。” 首都醫科大學附屬北京地壇醫院感染中心主任醫師蔣榮猛告訴《財經》記者。

蔣榮猛也曾經遇到過砸鍋賣鐵都想要獲得B肝病毒“轉陰”的患者。體內已經檢測不出B肝病毒基因，但是還有另外一項指標呈陽性，提示他B肝病毒的影響還在，即B肝表面抗原陽性。有人告訴他有30%可能轉陰，並開始長期使用抗病毒藥物。隨後，這位患者在幾年間輾轉北京、上海，尋求轉陰的辦法，但各位醫生給出的建議不盡相同，投入大量的精力、金錢，仍然沒能實現。

類似的B肝病毒感染者並不少，很多人談B肝色變，拚命治療，追求轉陰。雖然乙型肝炎是一個很可怕的疾病，但是人體跟B肝病毒實際上是可以相安共存的。

聶廣認為，和艾滋病病毒不同，成年人感染B肝病毒大多數可以一次性清除病毒，只有5%左右免疫力低下的患者才會形成慢性感染。因此，可以不必採用與艾滋病相同的治療思路。

感染B肝病毒後其實有兩個不同的階段，分別是免疫耐受期期和免疫清除期。

“處於耐受期的患者，即使進行抗病毒治療，效果也不好，體內病毒濃度依然會維持在很高的水準。因此如果沒有肝功能受損的臨床症狀，在這個階段大多不建議治療。”蔣榮猛介紹，通常進入清除期才啟動治療，治療效果也非常明顯，也減少患者不必要的用藥負擔。國際的治療思路也基本如此。

因此對B肝病毒攜帶者來說，定期去檢查肝功能、觀察自身有沒有肝損害更為重要。

瞄準治愈B肝

醫藥界對徹底治愈B肝病毒方案的研發從沒有停止，諸多臨床試驗正在路上。

2018年，吉利德宣布與Precision BioSciences公司合作，利用基因組編輯技術開發B肝治療方案，目標成為將B肝完全轉陰藥。

2020年初，德國慕尼黑工業大學（TUM）和德國感染研究中心（DZIF）的研究人員開發出了一種治療性的B肝疫苗，已經在B肝小鼠模型中研究證實。他們的設計治療方案是，先將病毒蛋白用siRNA療法降低，而後再接種治療性B肝疫苗，從而具備徹底治愈的潛能。

中國也有生物藥企業將靶點研究瞄向B肝病毒複製全生命周期，以期徹底治愈B肝。

“有一些新藥和新治療方式，比如通過轉基因治療的方式效果可能會很好。如能及時採用新療法，那麽這些現存的數千萬B肝病毒攜帶者，是有可能轉陰的。”陶黎納指出。

根據Global Data數據，2020年，中國B肝用藥市場規模將達到200億元，遠期將達300億元。其中醫院市場是肝病藥物銷售的主要渠道，市場份額佔比約為80%，而隨著國家帶量採購的推進，已將藥品的利潤壓縮至極。

在B肝抗病毒藥品市場排在首位的恩替卡韋，2016年銷售額為87.30億元，市場份額為60.01%，遠遠領先於其他品種。在2018年第一次國家帶量採購中，正大天晴以0.62元每片中標。2019年，中標第二批帶量採購的有三家，報價更低了，分別為0.182元/片、0.196元/片和0.275元（膠囊）。

開發新藥、新療法也是藥企所需，而新藥普及的速度與其定價直接相關。陶黎納認為，新藥和新療法成本很高，可能需要十幾萬元甚至更多。除非整體降低生物治療方案的價格，比如控制在1000元以下，在20歲及以上的成人群體中實現消滅B肝目標的可能性就會比較大，“如果這些治療方案在短期內難以大規模應用，那麽我們只能指望這些攜帶者生老病死，沒有辦法”。

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