?近年來，癌症治療已經離千篇一律的傳統化療越來越遠了，逐步進展到了「量體裁衣」的個性化靶向治療時代，也是精準治療時代。在腫瘤醫院的同一個科室的病房內，同樣癌症的患者，用的藥物可能都不同，因為他們發展為癌症的驅動基因不同，所以採用的治療手段也不同。
而基因檢測，是癌症精準治療實施的前提，也是無法繞開的核心話題。靶向葯獲批的勢頭越來越猛，基因檢測的重要也越來越深入人心。因此，在癌症治療過程中，只有同病異治，因人而異，實施個體化治療，才能針對不同類型的病人選擇合適他們的藥物。
不止是新的靶向葯和基因檢測關係密切，連免疫治療藥物PD-1也跟基因檢測的TMB和MSI綁定。所以說，癌症基因檢測就要走到確診腫瘤的病理診斷一樣的地位，癌症藥物治療開始前，先進性一項基因檢測，把該癌症的熱點基因全部檢測一遍，根據檢測報告選擇藥物，一旦找到靶向葯，生存獲益時間不可估量，完勝化療效果，避免其令人望而生畏的副作用。
那麼，很多癌症患者就有疑問了，是很多醫生都推薦先做個基因檢測，但是基因檢測到底是怎麼一回事？是不是檢測完了就一定有靶向藥用呢？Vicki針對全球腫瘤醫生網經常接到的患者諮詢問題做了一個小小的總結，並一一解答，整理如下，希望對罹患癌症的人群有所幫助。
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什麼是基因檢測？
基因是生命體的遺傳物質。癌細胞與正常細胞有很多不同之處；其中，最重要的一點是癌細胞中有很多變異的基因：例如，有的基因缺失了，有的被多插入了一塊，有的基因複製多了，有的基因長歪了……
在臨床上，可以利用各種方法，把這些變異的基因找出來，仔細分析，可以協助臨床診斷、指導治療選擇、輔助監測疾病複發和耐葯、預估生存期等。
有些非常難確診的腫瘤，需要通過基因檢測來協助確診。例如，很多肉瘤都長得很類似，長長扁扁的，像梭子一樣，無法區分出到底是哪種肉瘤，如果基因檢測結果表示有ASPL-TFE3融合基因。那麼，八九不離十被診斷為腺泡軟組織肉瘤。
在基因檢測中獲益最多的病人要數肺腺癌了，因為有超過一半的肺腺癌患者攜帶EGFR、ALK、ROS-1、BRAF等基因突變，幸運的是，也都有靶向葯獲批治療。如果檢測出來以上某種基因突變，就有機會嘗試靶向葯了，相比化療，有效率高，副作用小，生存期長。全球腫瘤醫生網就有很多肺癌病友依靠靶向治療聯合傳統放化療、古巴肺癌疫苗等，生存期達到10年、20年之久。
而且去年NTRK這個廣譜重磅基因的大火，使得靶向葯治療再次大放異彩，拉羅替尼已經在美國獲批，中國進入審批流程，另外一種NTRK靶向葯恩曲替尼已經在日本上市，預期下個月會在美國上市，癌症患者有多了一個選擇，多了一份希望，這個葯是不針對癌症類型的，只要基因檢測出NTRK基因突變，任何人都能用，包括老人與小孩。
02
所有癌症患者都需要做基因檢測嗎？
廣義上講，所有腫瘤患者均可以接受基因檢測；狹義上講，根據指南推薦，不同的病種、不同的分期、出於不同的目的，不同的患者，適合做不同的基因檢測項目。
肺癌常見檢測靶點：EGFR、ALK、ROS1、RET、MET、HER2、KRAS、BRAF、NTRK……（肺癌最多）
腸癌常見檢測靶點：MSI，BRAF，KRAS，NRAS，RAS，HER2，NTRK
胃癌常見檢測靶點：HER2、NTRK
肝癌常見檢測靶點：無（多激酶抑製劑不需要檢測，可直接用）
乳腺癌常見檢測靶點：HER2、PR/ER、BRCA1/2、NTRK
卵巢癌常見檢測靶點：BRCA1/2、NTRK
免疫治療檢測靶點：PD-L1、MSI、TMB
我們可以想像一下，對於一個家庭經濟條件不太好的肺腺癌晚期患者，剛剛確診，還沒有開始治療，肯定是要找最有可能買到的靶向葯了，也就是國內已經上市的且比較常見的基因突變靶向葯。這時候，僅檢測幾個容易發生常見突變的基因就足夠了，因為即使做了全基因檢測，患者也可能無力負擔國外購葯的經濟壓力。
再比如，對於一個肉瘤患者的超級土豪（肉瘤靶向葯很少），其他藥物治療都失敗了，但是依然想碰碰運氣，看看是不是自己還有異病同治的靶向葯可用：不管是已經上市還是處於臨床試驗研究階段的，不管是國內還是國外，都想知道，抓住最後的一線生機。那麼，這樣的患者就可以選擇做靶點最多的的全基因檢測，不同的檢測公司檢測300-800多個基因不等，這時候患者不用擔憂價格昂貴的話，可以選擇美國的基因檢測機構，畢竟靶向葯多數是由美國研發的，對應的基因檢測肯定也是最準確的。
03
是不是用所有靶向葯，都要做基因檢測？
當然不是。除了一對一靶點的靶向治療外，抗血管生成藥是另外一種靶向葯，特點是一個藥物能夠對應多個靶點，如國產安羅替尼、侖伐替尼、瑞戈非尼、索拉非尼、阿帕替尼、舒尼替尼、卡博替尼、西地尼布、貝伐珠單抗、奧拉單抗等靶向葯，並不一定需要做基因檢測——因為，現在並不知道，哪個或者哪幾個基因變異，與這些藥物的療效有相關性。並且，臨床上已經證實，有很多種類的癌症能夠於此獲益。但不是所有的癌症都能隨便用的，需要聽從醫生指導用藥，也可參考下表選擇。
圖片來源：醫世象
04
組織和血液，到底選哪一種標本檢測？
做基因檢測，是檢測腫瘤細胞的突變，因此需要獲取腫瘤細胞。臨床上通常有3種方式：
① 術中腫瘤樣品
很多患者是需要通過手術降低腫瘤負荷的，這類患者做基因檢測最簡單了，在做病理切片的同時，就能把基因檢測所需的樣本準備出來。2年內的手術組織標本都是可以用於基因檢測的。
② 穿刺活檢樣品
通常是在局部麻醉下，使用很細的針刺入疑似腫瘤，來獲取少量細胞用於分析。這樣創傷很小，可以避免不必要的手術，對患者影響小。
③ 液體活檢樣品
液體活檢，主要是指通過分析血液裡的癌細胞或者癌細胞釋放的DNA進行分析，判斷癌症突變類型。這之所以能成功，是因為晚期癌細胞，或者癌細胞的DNA，會經常跑到血液裡面，現代技術有可能把它們捕獲，進行分析。
「液體活檢」是目前最熱門的技術之一，最大的優點是無創，風險小，而且可以反覆多次取樣，但目前依然以組織病理切片的基因檢測，準確度最高，是業內公認的金標準。雖然它也不是100%完美（比如還有空間、時間、異質性的問題）。但是，常常能遇到病友無法取得足夠的組織，或者組織標本年代久遠，這類情況下，也可以考慮用血液標本代替。
我們一般推薦的優劣順序是：最近手術或活檢新取的組織標本>1-2年內的組織標本>最新的血標本>2年以上的舊的組織標本。
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基因檢測需要重複做嗎？
事實上，腫瘤組織內的基因，每時每刻都在發生新的突變，過程是完全隨機的。各種治療手段都可能會影響突變發生的頻率，也就是說原來是平均每10萬個細胞每天突變1次，現在變成了平均每1萬個細胞每天都要突變1次，突變的位點也不一樣。
靶向治療可能會篩選和富集出具有某種基因特徵的耐葯細胞，對其進行攻擊，而緩解病情。但是絕大多數情況下，總會有逃脫靶向治療的癌細胞，而沒有新葯及時用上，在治療一段時間以後，使得癌細胞又發生了其他的基因改變，對當前藥物耐葯。
因此，我們一般僅推薦接受了靶向治療的病友，在藥物耐葯、疾病進展以後，酌情考慮再次進行基因檢測，嘗試尋找其耐葯機制。比如口服第一代靶向葯（易瑞沙、凱美鈉、特羅凱等）的晚期肺腺癌病人，一開始可能是EGFR 19外顯子缺失突變，耐葯以後，一半左右的病人，會出現新的耐葯突變——EGFR T790M突變，而已經有第三代藥物（奧希替尼）可以對付這個突變，對於這種情況，耐葯以後重新進行基因檢測，是強烈建議的，也是國內外指南強烈推薦的。
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血液基因檢測動態監測有什麼價值？
我們都知道靶向葯雖然有效，且比化療副作用小，又能延長生存期，但是不可避免地，任何一種靶向葯都會發生耐葯。
那癌症患者耐葯了該怎麼辦？盲目換藥嗎？還是用化療？還是取腫瘤組織再次基因檢測，找出耐葯原因？這時候血液基因突變就顯示出其優勢來了，血液中基因突變的濃度變化，很大程度上可以反映病情的變化，甚至有時候比影像學更提前，比腫瘤標誌物更準確。
所有，使用靶向葯的癌症患者可以獲益於血液基因檢測（就檢測那幾個最常見的基因突變即可，價格可承受），每隔2-3個月測一次，通過基因突變的濃度變化和性質改變，可以提前發現疾病複發、提前預警藥物耐葯等。國內外的眾多研究提示，血液基因檢測可以比影像學平均提前4-6個月發現耐葯。
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有基因突變，是不是一定有靶向葯可用？
不是。基因突變的類型太多，絕大多數基因突變，目前無法明確是不是和腫瘤有關；大多數能明確和腫瘤一定相關的基因突變（比如P53突變、KRAS突變、MYC擴增等），目前尚無已經上市的靶向葯。
因此，經常發生測基因突變，得到了一本幾十上百頁的報告，清楚地列明了幾個甚至十幾個基因突變，但是依然沒有合適的、已經上市的靶向葯可以選擇。但是，有很多靶點正處於臨床研究階段，可以申請加入臨床研究，在沒有標準治療可選擇的時候，臨床試驗也可能是救命稻草，例如去年剛剛上市的NTRK1/2/3融合基因靶向葯拉羅替尼，有效率近90%，也就意味著參加臨床試驗的患者有獲益。
如果您的基因檢測報告有一些不常見的突變，您可以致電400-626-9916諮詢，會有專業人員為您解讀報告，且協助參加合適的臨床試驗。
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基因檢測能夠指導免疫治療嗎？
基因檢測，也可以指導免疫治療的選擇。目前，納武單抗和派姆單抗都已經獲批單葯二線治療肺癌，但明確指出不能有EGFR、ALK突變，因為這類靶點突變的人群不能從免疫單葯二線治療中獲益。
另外，這兩年TMB（腫瘤突變負荷）的概念炒的火熱，並且像Nature這樣的重磅雜誌也有參與，TMB指導免疫治療獲益的文章不勝枚舉。就目前來看，TMB越高，免疫治療獲益越大。
MSI也是可以指導腫瘤患者免疫治療獲益的，獲批的適應症是全部實體瘤，只要基因檢測MSI-H，都可以單葯派姆單抗或者納武單抗治療，一般用於二三線治療。全球腫瘤醫生網合作的基因檢測機構都包括TMB和MSI的檢測，通過一份基因檢測報告就能了解靶向葯及免疫治療獲益的情況。
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基因檢測套餐及機構該怎麼選？
基因檢測屬於精密高端的先進技術，檢測過程很複雜，檢測結果的解讀也非常講究，每個病人到底應該做哪些基因的檢測，才能做到儘可能不遺漏（不錯過治療機會，不浪費標本）、又不多花冤枉錢，這裡面學問很大很大……
也就是選擇基因套餐的問題，選擇全基因檢測還是單癌種的檢測，需要患者根據家庭條件、組織切片的多少及對治療的期望共同決定。您可以致電400-626-9916客服電話，溝通您的個人情況，獲得專業的指導，解答哪種基因檢測更加合適的問題。
另外，市面上的基因檢測機構良莠不齊，如何獲得更權威的基因檢測報告非常重要，Vicki建議您要從以下幾個方面考慮，
一，硬體——檢測設備大同小異
基因檢測設備上看，目前大型基因檢測公司採用的都是國外的基因檢測設備，比如Illumia和Life Technologies等，當然國內的也在研發和使用自己的平台，效果在穩步的追趕國外。設備對於基因檢測公司的選擇有一定的影響，但是國內使用的設備都大同小異，多數都是進口設備，所以這方面的顧慮可以消除。
二，軟體——資料庫及專家團隊是核心競爭力
癌症基因檢測的流程大體都是一樣的，首先患者提供組織切片或者血液，上機器進行檢測，然後就是對檢測結果的數據分析，提供檢測報告。這麼一套簡單的流程，實際上只需要4-5個人就可以出具報告，檢測一遍之後，根據突變情況寫上是否有可用的藥物，解釋一下靶點的意義，再根據突變靶點去clinicaltrails.gov臨床試驗官網搜一些臨床試驗列上去，這樣的報告有多少臨床參考價值呢？
但實際上，整個流程中，最關鍵的環節是數據分析，需要龐大的資料庫及權威的分析團隊，包括分子生物學專家、病理醫生，腫瘤醫生、生物信息學專家、免疫學專家等通力合作，針對你的每一個突變位點掘地三百尺，查閱文獻，相似病歷，為你找到最匹配的治療藥物，和前沿藥物臨床試驗，才能為癌症患者出一份精準的基因檢測報告。很多晚期無路可走的患者，甚至通過權威基因檢測報告推薦的臨床試驗獲得了生機。
三，質控——決定檢測結果準確性
我們都知道一個基因它存在很多個位點，每個基因突變形式四種，鹼基替換，插入缺失，拷貝數變異，重排，小的公司為了節約成本或是受技術影響，隻做熱點檢測，或者隻檢測鹼基替換和插入缺失，會造成很高的漏檢率，導致很多假陰性結果的出現，後果就是患者花了錢，卻什麼也沒檢測出來，而權威的檢測機構是對癌症相關的所有基因所有位點做全部的檢測，甚至對於檢測出來的結果反覆進行三遍以上的驗證，保證沒有假陽性或者假陰性結果，同時，出具結果的準確性和精確性經得起反覆檢測驗證及其他實驗室多次檢測驗證。
對於各個不同規模的基因檢測公司，在檢測結果的準確性上，影響因素不只是單純的檢測技術（二代測序、Sang測序等），而是檢測公司對每個樣本進入檢測程序後每一個操作步驟的質量控制、標準化流程和檢測人員技術熟練程度。
就好比不同資歷的外科手術醫生，對於同樣的病人，同樣的手術刀，但是切除的效果是跟醫生的手法及熟練程度息息相關的，所以患者都願意找經驗豐富的外科專家。
對於權威的基因檢測機構，檢測病例數、檢測人員能力水準、儀器數量等可以作為考慮因素。
四，實驗室資質——必須獲得國家（國際）認可
基因檢測的陣地就是實驗室，必須要獲得國家相關部門的認可，或者國際實驗室資質認可。美國30年前就將基因檢測列為臨床專業，開展專業培訓，但在我國，目前還沒有官方資質認證和培訓的機構。由於沒有正規監管機構，基因檢測公司的良莠不齊也再說難免。選擇時，要了解清楚。
CAP與CLIA雙認證被視為臨床檢測行業內最高標準，在全球範圍均獲得認可！全球腫瘤醫生網整理了詳細的名單，想了解的可以添加文末二維碼獲取。
CLIA：《臨床實驗室改進修正案》，在美國，一間臨床檢測試驗室只有獲得CLIA執照後，才有權接收並處理美國人源臨床樣本，足見CLIA的權威性及臨床檢測質量管控的重要性。
CAP：美國病理學會，憑藉病理學在疾病診斷中無法動搖的金標準地位，對CLIA提出了自己的解讀，CAP制定了具有可操作性的質量評價規程和認證體系。
因此大家在選擇基因檢測公司的時候盡量選擇知名的，專註於癌症基因領域的大公司。
五，選擇FDA批準的基因檢測更有保障！
美國FDA曾發布警告，目前市面上不同基因檢測結果存在較大差異。一方面，不同公司相同產品檢測結果存在差異，這可能來自於測序原理或測序體系設計，生物信息演算法等差異；另一方面，同一產品的檢測結果在不同臨床機構解讀標準存在差異，這可能來自於對同一具有臨床意義或具有潛在臨床意義的基因理解或治療方式存在差異。如Brca基因檢測結果解讀，不同企業或不同臨床機構在解讀規則和解讀能力上存在差異。
目前，FDA已經批準了兩款專門針對癌症患者的基因檢測產品，紐約紀念斯隆·凱特琳癌症研究中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSK）基於二代測序技術（NGS）的癌症基因檢測分析平台MSK-IMPACT和Foundation Medicine旗下產品--FoundationOne CDx（F1CDx）用於泛癌症臨床伴隨診斷。如果病友們不信任市面上的檢測機構，那麼選擇FDA批準的檢測相對來說更有保障。基因檢測諮詢電話：400-626-9916
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權威的基因檢測機構有哪些？
全球腫瘤醫生網癌症基因檢測中心
為了幫助癌症患者接受權威的精準診療，全球腫瘤醫生網國際癌症基因檢測中心聯合中美FDA批準的或獲得雙認證的權威基因檢測機構，為國內患者提供更精準更全面的基因分析，幫助癌症患者在全球範圍內尋找靶向藥物和臨床試驗，並通過北腫專家的解讀，提供最佳用藥方案。
中國
泛生子（NGS全基因檢測：組織825基因+TMB+MSI+PD-L1、血液179基因+TMB+MSI；單癌種）；
世和基因（NGS全基因檢測：組織422基因+TMB+MSI+PD-L1，可以選擇一次消費，終身免費檢測）；
思路迪（NGS全基因檢測：組織417基因+TMB+MSI+PD-L1、血液189基因+TMB+MSI+HLA-A；單癌種：乳腺癌and婦科腫瘤BRCA1/2、結直腸癌17基因、全部遺傳性腫瘤44基因）；
美國
凱瑞思（NGS全基因檢測：組織592基因+TMB+MSI+PD-L1、血液無法郵寄至美國，採用多平台檢測方法，互動印證，保證結果更精準：免疫組化、顯色原位雜交、熒光原位雜交、焦磷酸測序等9種檢測技術）
Foundation Medicine（NGS全基因檢測：組織324基因+TMB+MSI+PD-L1）
基因檢測諮詢電話：400-626-9916
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室