名家訪談 | WHO推薦的一線抗HCV藥物：泛基因型、泛纖維化、無蛋白酶抑製劑的DAA方案

編者按：當全球都在為WHO提出的「消除丙型肝炎」的目標而努力時，一個問題隨之而來，什麼樣的直接抗病毒藥物（DAA）方案會是最有利於實現這一目標的方案？在中華醫學會感染病學分會第十五次全國年會上，我們就這一問題採訪了來自加利福尼亞大學聖地亞哥醫學中心的Sammy Saab教授。

Saab教授是著名胃腸病學家和移植肝臟病學家，曾是美國移植學會實踐指南委員會和美國肝臟病學會教育委員會成員。他主要關注抗病毒治療的成本效益和肝病患者生活品質的改善。他主持開展了許多臨床試驗，發表了近300篇同行審議的文章，撰寫了多篇專著，擔任十餘本雜誌的編委。Saab教授曾經榮獲「美國最佳醫生」稱號。

《國際肝病》：DAA針對HCV生命周期上的不同靶點，需要聯合用藥。不同類別DAA的優缺點何在，您覺得理想的聯合方案應該是什麼樣的？

Saab博士：Epclusa（索磷布韋維帕他韋合劑，中文商品名丙通沙）為我們提供了由兩種不同的直接作用抗病毒藥物組成的單一片劑方案。 這兩種直接作用的藥物通過不同的機制對抗病毒。一類是NAS5B聚合酶抑製劑，另一種是NS5A抑製劑。聚合酶抑製劑阻止肝炎病毒自身的複製。NS5A抑製劑通過阻止病毒產生為複製所需的結構或基礎而抗病毒。丙通沙的兩個成分都具有泛基因型和強病毒抑製的特點。我在臨床中已有3000例使用丙通沙的經驗，無論療效還是安全性都十分讓我滿意。

Saab博士：Epclusa有許多重要的具有裡程碑意義的特徵。其中一個是泛基因型，這意味著我們可以在所有基因型的HCV感染患者中使用該葯。這是一個巨大的優勢，因為很多其他抗丙型肝炎的治療方案僅限於特定基因型。使用泛基因因的藥物對於醫生、機構工作人員和患者來說更簡單。當我們談論消除丙型肝炎時，我們希望有一個簡單的策略，而對所有基因型來說，Epclusa作為一個單一的片劑方案是非常有效的。有一些研究比較了臨床試驗和真實臨床實踐的結果，顯示在大型臨床試驗中看到的治癒率同樣也見於真實世界研究。美國的兩個主要登記試驗，TRUE研究和TARGET研究顯示，在社區醫院環境中的治癒率和學院中心（經常參與臨床試驗）中是相同的。

《國際肝病》：對HCV進行基因分型並沒有技術難度，在這樣的背景下，您會選擇基因型特異性藥物還是泛基因型藥物，為什麼？

Saab博士：這是一個非常重要的問題。其實基因型檢測是有一定技術難度的，比如混合基因型不能準確檢測。所以我們的傾向總是偏向「簡單」的一方，而 Epclusa 提供了這一點。 我們的首選策略會是對所有基因型有效的單一片劑藥物。研究已經證明 Epclusa在所有基因型中都是有效的，因此這應是對所有類型患者來說的優先考慮方案。

Saab博士：大多數患丙型肝炎的人都感染了二三十年。如果簡單計算，這意味著有大於20%的丙型肝炎患者患有晚期纖維化或肝硬化。因此，為了對抗HCV感染這個問題，我們希望有一種能在肝硬化和無肝硬化患者中都有效的泛纖維化（pan-fibrotic）治療方案。 如果你使用一種在肝硬化和非肝硬化患者中需要採取不同療程的治療方案，那麼將帶來困擾。

而且我們用來評估肝硬化的方法也不夠完善。 如果我們錯誤地為一個肝硬化患者選擇了適用於非肝硬化患者的治療方案，患者獲得SVR的機會就會下降。 Epclusa具有泛纖維化的優點，因此即使我們低估了肝損傷，仍將實現高 SVR，因為每個人都只需治療12周。

更重要的是，Epclusa不包括一類被稱為蛋白酶抑製劑的藥物。蛋白酶抑製劑在嚴重肝纖維化和肝硬化的患者中可能是有害的，事實上，也禁忌用於有肝衰竭或失代償性肝病的丙型肝炎患者中。而Epclusa是失代償性肝病或Child-Pugh B/C級患者可應用的少數藥物之一。

Saab博士：世界衛生組織預測未來10~15年我們可以消除丙型肝炎，這非常令人興奮。這是因為世衛組織認識到，我們今天的藥物是有效的、安全的和可耐受的。世衛組織表示，如果我們診斷90%以上的患者，並治療80%的感染，達到至少90%的 SVR，到2030年，丙型肝炎可以消除。

那麼我們能做些什麼呢？ 我們需要通過篩查來確定誰患有丙型肝炎。大多數被感染的人不知道他們感染了病毒。世衛組織還指出了一些妨礙治癒的障礙，例如基因型評估、藥物-藥物相互作用（DDI）和纖維化。而WHO將Epclusa認定 為一線治療，因為它是泛基因組的、泛纖維化的並且不含有蛋白酶抑製劑（引起DDI的主要成分）。

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