多款中藥注射劑「兒童禁用」 國家葯監局將重啟注射劑再評價

　　近一個月來，國家藥品監督管理局動作不斷，對多款注射劑說明書中的「不良反應」「禁忌」等項進行了修訂。

　　21世紀經濟報導記者梳理髮現，5月底至今，共有6款注射劑被國家葯監局點名，要求有關生產企業按照說明書修訂要求提出修訂說明書的補充申請，並在一定時限內報省級食品藥品監管部門備案，同時在補充申請備案後6個月內對已出廠的藥品說明書及標籤予以更換。

　　這6款注射劑分別為清開靈注射劑、注射用益氣復脈(凍乾)、天麻素注射劑、丹參注射劑、雙黃連注射劑和柴胡注射液。值得一提的是，除了被從中成藥目錄調至西藥目錄的天麻素注射劑外，其他五款全部為中藥注射劑。

　　其中，說明書中「禁忌」項的變化最值得關注。清開靈注射劑、丹參注射劑被要求增加「新生兒、嬰幼兒、孕婦禁用」，雙黃連注射劑被要求增加「4周歲及以下兒童、孕婦禁用」，而柴胡注射液則要求「兒童禁用」。

　　上海中醫藥大學附屬曙光醫院主任醫師蔣健告訴21世紀經濟報導記者，修訂說明書主要是出於安全的考慮，尤其是針對兒童這一特殊人群。而目前啟動的藥品注射劑再評價工作，企業是主體，應調動企業積極性進行再評價工作，保證注射劑的安全性和有效性。

　　保障公眾用藥安全

　　三個月前，國家藥品監督管理局正式揭牌。考慮到藥品監管的特殊性，國家葯監局得以單獨組建。近期監管部門對注射劑的一系列行動，正是根據藥品不良反應評估結果，進一步保障公眾用藥安全的體現。

　　7月6日，在於北京召開的全國藥品監管工作座談會上，國家葯監局局長焦紅在部署2018年下半年工作時提到要強化事中事後監管，聚焦幾類高風險產品，注射劑為其中之一，與疫苗、血液製品、植入類醫療器械等被一同提及。

　　注射劑有何特殊之處？北京大學醫學部藥學院系主任、教授史錄文告訴記者，從用藥角度來講，能口服就不要注射，能注射就不要靜脈滴注。口服藥物經過胃腸道系統的消化吸收後，方可進入人體內部流通；而注射劑經注射後直接進入血液循環，對其安全性要求應更高。

　　記者了解到，注射劑在臨床使用中存在一些不合理現象，主要表現為超劑量、超適應症、超適用人群用藥，不合理長期用藥，用藥方法不當，如靜脈給葯濃度過高、滴速過快，未注意配伍禁忌，將存在配伍禁忌的藥物混合配伍或使用同一點滴器連續滴注，聯合用藥不當等。

　　國家葯監局近日公布的《2017年國家藥品不良反應監測年度報告》(以下簡稱《報告》)顯示，2017年藥品不良反應/事件報告涉及的藥品給葯途徑分布中，注射給葯佔整體報告的64.7%，嚴重報告中涉及注射給葯途徑的佔77.6%。而不管是化學藥品、生物製品還是中藥，2017年不良反應/事件中，注射劑均佔據一半以上的比例。

　　《報告》雖未點明產生不良反應的具體中藥注射劑名稱，但在2017年，《報告》顯示藥品不良反應/事件的中藥注射劑報告數量排名前5位的是理血劑、補益劑、開竅劑、清熱劑、解表劑。

　　作為一名中醫的蔣健向記者解釋道，傳統中藥幾千年來均以煎藥、口服的方式，近代中醫藥的現代化提出了靜脈給葯。靜脈給葯見效快、療效大，但注射劑在提取過程中，可能會有雜質混入，經注射進入血液後，發生不良反應的概率也相應增大。

　　隨著長期的臨床觀察應用，不同中藥注射劑的不良反應被逐漸發現。國家葯監局修訂後的說明書中，「不良反應」項被要求添加大量內容。以常被用來治療呼吸道感染的清開靈注射劑為例，其「不良反應」項應包含過敏反應、全身性反應、呼吸系統、心血管系統、消化系統等。

　　「許多大牌西藥，年年都有說明書的更新，反而是我們自己民族的中成藥，不太注重更新說明書，這(更新說明書)也是很正常的現象。」史錄文說。

　　值得注意的是，多款中藥注射劑均被禁用於兒童。事實上，兒童群體是注射劑不良反應的「重災區」。《報告》顯示，2017年兒童藥品不良反應/事件報告涉及的藥品劑型分布中，注射劑佔83.5%，明顯高於總體報告中注射劑的構成比。

　　「兒童藥量如何掌握是個問題，一般藥物的臨床試驗不會拿兒童來做，成人的評價指標又不能套用於兒童。」蔣健表示。

　　「由於兒童臟器發育尚未完全，對藥物更為敏感，耐受性較差，兒童注射用藥風險值得關注。」國家葯監局在《報告》中分析稱。

　　下半年啟動注射劑再評價

　　近期被監管部門點名要求修訂說明書的中藥注射劑，擁有相當可觀的市場規模。7月3日國家葯監局要求修訂說明書的清開靈注射劑，是年銷售收入過億的中成藥大品種。

　　史錄文認為，對注射劑增加「嬰幼兒、孕婦禁用」等人群限制，或對其使用量有所影響。但提高用藥對象的準確度或許還能擴大銷量，關鍵要看藥品是否具有可替代性。

　　不過，中藥注射劑被限制使用已是不爭的事實。2017版國家醫保目錄中，多款中藥注射劑受到限制。清開靈、雙黃連、魚腥草等注射劑均被限在二級及以上醫療機構使用，部分中藥注射劑只有重症患者方可使用。而此前在基層，中藥注射劑被大量使用。另外，已有省份開始對部分中藥注射劑進行重點監控。

　　2017年10月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳正式印發《關於深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》，明確根據藥品科學進步情況，對已上市藥品注射劑進行再評價，力爭用5至10年左右時間基本完成。上市許可持有人須將批準上市時的研究情況、上市後持續研究情況等進行綜合分析，開展產品成分、作用機理和臨床療效研究，評估其安全性、有效性和品質可控性。通過再評價的，享受仿製葯品質和療效一致性評價的相關鼓勵政策。

　　國家葯監局局長焦紅近日表示，2018年下半年要啟動藥品注射劑再評價工作。

　　蔣健告訴記者，不管是中藥，還是中國產的西藥，藥品說明書相比於國外的西藥簡單得多，原因就是藥品評價不夠細緻。不管是國家層面，還是醫生層面，都希望進行再評價。「關鍵在於，再評價的主體是企業，要充分調動企業的積極性。據我所知，目前還沒有一個法律規定哪些品種一定要進行再評價。葯企應主動尋找醫療機構，或CRO(合約研究組織)來做。」