2型糖尿病患者血脂異常如何管理？

最新調查數據顯示，2型糖尿病患者血脂異常的發生率明顯高於非糖尿病患者。血脂異常也是2型糖尿病患者動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD，包括卒中、冠心病及外周動脈疾病）發生率增加的重要危險因素。因此，2型糖尿病患者控制好血脂，對於預防ASCVD尤為重要。

常見的血脂異常包括甘油三酯（TG）升高及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，總膽固醇水準（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高。對於血脂管理，現有的指南一致強調LDL-C仍然是主要的血脂管理目標，他汀則是一線的降膽固醇藥物。

中等強度他汀適用於我國2型糖尿病患者

中國人血脂特點是：中國人群的平均LDL-C水準均低於西方，中等強度他汀可使我國大多數血脂異常患者降脂達標。何為中等強度他汀，一般指將LDL-C降至基線的30%-50%劑量的他汀稱為中等強度。如下圖所示，40-80mg的洛伐他汀、20-40mg的辛伐他汀、80mg的氟伐他汀、40mg的普伐他汀、10-20mg的阿托伐他汀、2-4mg的匹伐他汀、5-10mg的瑞舒伐他汀為中等強度他汀。

2型糖尿病血脂管理建議

（1）2型糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂（包括總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C），並應積極改善生活方式。

（2）2型糖尿病患者甘油三酯增高或HDL-C降低應首選生活方式乾預。甘油三酯≥5.7mmol/L時首選貝特類藥物治療以減少胰腺炎的風險。

（3）年齡40～75歲的2型糖尿病患者，伴有ASCVD發生的危險因素（包括早發性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、LDL-C≥2.6mmol/L或肥胖），LDL-C目標值<1.8mmol/L，如不達標，在生活方式乾預基礎上常規應用中等強度他汀治療。

（4）年齡40～75歲的2型糖尿病患者，不伴有ASCVD發生的危險因素，LDL-C目標值<2.6mmol/L。如不達標，可在生活方式乾預基礎上建議應用中等強度他汀治療。

（5）不伴有ASCVD發生的危險因素、年齡<40歲的糖尿病患者，不推薦他汀類藥物治療。

（6）如果LDL-C基線值較高，現有調脂藥物標準治療3個月後，難以使LDL-C降至所需目標值，則可考慮使用高強度他汀將LDL-C至少降低50%作為替代目標。

（7）一般不建議他汀類與貝特類、煙酸類藥物聯合應用。

2型糖尿病患者合併腎功能不全（CKD）他汀的選用

大多數他汀通過肝臟代謝，一般對腎功能無不良影響，2型糖尿病患者合併腎功能不全在血脂異常時，應接受他汀治療。當合併CKD1~2期,他汀類藥物的使用無須減量(圖3);當合併CKD3期,除普伐他汀限制使用,阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均無須減量;當合併CKD4期,阿托伐他汀可無須減量,辛伐他汀應減量使用,而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均應限制使用;當合併CKD5期,透析前使用他汀治療的患者,他汀類藥物謹慎續用;不推薦在此期起始他汀治療。慢性腎功能不全患者是他汀引起肌病的高危人群,中等強度他汀治療LDL-C不能達標時,推薦聯合應用依折麥布。