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ENDO 2019發布女性絕經後骨質疏鬆新指南，強調所有絕經後女性都需接受利於骨骼健康的生活方式和營養評估（尤其是關於鈣質和維生素D的水準），並進行10年骨折風險評估。
文 | 鯨魚
現狀堪憂：許多女性未獲適當治療！
一圖掌握：最新指南究竟說了什麼？
與我相關：作為患者應該關注什麼？
3月25日，美國內分泌學會年會 （ENDO 2019） 會上發布了最新的絕經後女性骨質疏鬆症藥物治療指南，並指出許多絕經後婦女未能接受適當的骨質疏鬆治療，旨在鼓勵臨床醫生提高這一疾病的篩查率和治療率。
現狀堪憂：
許多女性未獲適當治療！
骨質疏鬆（osteoprorsis, OP）是最常見的骨骼疾病之一，骨量低、骨組織微結構破壞，導致骨骼脆性增加，易發生骨折是其特徵。而女性絕經之後，由於雌激素水準的逐漸降低，會導致骨質分解增加。
研究表明這一階段的女性可能會流失20%的骨質，全世界60歲以上的女性中有1/10受到骨質疏鬆的困擾。此外，女性如果在45歲之前絕經、切除了卵巢或接受過化療，則患上骨質疏鬆的風險會進一步增加[6]。許多因素導致了絕經後女性的骨質疏鬆風險較男性及未絕經女性更大，這類人群再次發生骨折的風險很高，但其中許多女性都沒有接受適當的治療[7]。
圖 1.2 Clifford J. Rosen教授
美國緬因州醫學中心研究院的Clifford J. Rosen教授主持編纂了指南並指出：
「治療現狀與理想還有很大的差距，儘管治療對於大多數絕經後女性有效，但她們卻並不會接受治療，即使開始了治療也經常自行停葯。這導致（容易造成老年人死亡的）髖部骨折發生率上升。」
最近的一些研究報導了非典型性股骨骨折和下頜骨壞死的病例，使得患者和醫師對抗骨質疏鬆治療產生了懷疑，但實際上絕經婦女使用雙膦酸鹽治療後髖部骨折的確有所減少，骨質疏鬆的治療能夠給患者帶來益處。
Rosen教授強調：
「希望指南的發布不僅能改善患者的管理，更重要的是增強患者治療的信心！」[7,8]二一圖掌握：
新指南究竟說了什麼？
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對高危人群進行治療，尤其是既往曾有過骨折史的女性；
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考慮將雙膦酸鹽作為高危人群的一線治療選擇；
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患者在接受雙膦酸鹽治療3~5年後，應重新評估骨折風險；
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評估後，給予使用雙膦酸鹽治療並評定為中低風險的女性「雙膦酸鹽假期」*；
考慮對骨折風險非常高或多發性骨折的女性進行促進骨形成的治療，如甲狀旁腺激素和甲狀旁腺激素相關蛋白類似物特立帕肽或阿巴拉帕肽；
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所有接受除促進骨形成以外治療的女性都應該通過飲食中或補充劑攝入鈣和維生素D；
高風險低骨礦密度（BMD）人群每1~3年監測一次BMD。
*雙磷酸鹽假期」在臨床操作層面是指在5年內可以臨時停用雙膦酸鹽。這段時期可根據患者骨密度及臨床情況適當延長。一旦啟動雙膦酸鹽假期，需要每隔2~4年重新評估骨折風險。在出現顯著的骨密度減少、骨折或者其他改變臨床風險的情況時，則應在早於5年內考慮重新啟動骨質疏鬆的治療。
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為了便於理解，研究將這一過程總結為了一張流程圖（圖2.2），指出所有的絕經後女性都應該接受骨骼健康的生活方式和營養評估（尤其是關於鈣質和維生素D的水準），並接受10年骨折風險評估。中低風險的女性可以每2～4年再次接受評估，中等風險的女性也可以接受藥物治療；高風險的女性則應該接受藥物治療，指南還強調在藥物治療期間應該考慮到患者的偏好。
同時，營養和生活方式乾預以及對於跌倒的預防應該與藥物治療一起進行，以進一步降低骨折風險。
許多藥物能夠安全、有效地降低絕經後女性的骨折風險，主要包括：
雙磷酸鹽、狄諾塞麥、特立帕肽和阿巴拉肽、選擇性雌激素受體調節劑、更年期激素替代治療與7-甲異炔諾酮、降鈣素以及鈣與維生素D，具體的選擇則需要綜合考慮。
在ENDO 2019指南發布的同時，參與編寫的專家還指出了其與美國內科醫師學會（ACP）2017年發布的治療男性和女性低BMD或骨質疏鬆指南之間的差異，比如在用藥和監測頻率之間兩者有一定的差異，ACP 2017指南也沒有提出對阿巴拉肽的使用建議。
不過，參與ACP 2017指南編寫的Robert McLean指出：「ACP 2017指南傾向於提供更為普遍的建議，並且認識到了這些建議可能並不能完全適用於每個具體的患者。ACP 2017的指南非常嚴格地基於證據來提出建議，這導致了一定的局限性，因為可能有些臨床問題根本沒有試驗去研究過。而ENDO 2019指南在某些方面則必ACP 2017指南更為詳細。」[8]三與我相關：
作為患者應該關注什麼？
儘管這一指南對於絕經後女性骨質疏鬆的藥物治療很有意義，但患者如何知道「我的骨頭有沒有松」？有哪些癥狀我要當心？除了吃藥有沒有啥別的方法能夠預防呢？
在指南發布的同時，美國內分泌學會回答了患者的這些問題，提出了一些可行的建議[6]。我怎麼知道自己骨質疏鬆了？骨質疏鬆症來得悄無聲息，往往在發生骨折時候才會被發現。雖然也可以通過測量骨密度來診斷，但大家通常都沒有去篩查的意識。
實際上，絕經後婦女或老年男性的絕大多數骨折都可以考慮和骨質疏鬆相關（與機動車事故或嚴重創傷有關的除外）。常見的癥狀包括：
背痛，可能是有小骨折或者維生素D水準極低；
身高縮短2英寸（約5厘米）可能是椎骨骨折的徵兆；
晚期可能會出現脊柱後凸或駝背；
由於骨質疏鬆所導致的骨折常見於髖部、腕部和脊柱。
骨質疏鬆能怎麼防治？
治療骨質疏鬆最好的時機就是現在！實際上，如果早期就開始治療，療效就會更好。就如最新發布的指南中所說，許多藥物也能幫助防治進一步的骨質流失並刺激新骨形成。
治療的目的是減少骨質疏鬆相關的骨折並保持骨骼健康，除了吃藥之外，也有一些生活方式改變能夠促進骨骼健康，包括：
定製的鍛煉方案，包括阻力、平衡和負重運動；
均衡飲食，攝入富含鈣的食物、含有維生素D的乳製品以及魚類；
充足的陽光對維持維生素D的水準也很重要；
預防肥胖有助於保持骨骼強壯；
避免吸煙；
限制飲酒量。
我需要對哪些事情心中有數？
為了防止骨質疏鬆，我們需要了解自己的骨密度和骨折風險；問問醫生自己是應該立即開始治療還是可以再等等；
如果需要治療，那麼應該事先了解藥物可能帶來的不良反應；同時還應該問問是不是需要補充鈣質或維生素D；此外還應該諮詢一下，自己需不需要再去尋求內分泌/骨質疏鬆科的醫生或者其他醫生的幫助。
參考資料：
[1] Endocrine Society. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women Guideline Resources. March, 2019. Avaliable at: https://www.endocrine.org/guidelines-and-clinical-practice/clinical-practice-guidelines/osteoporosis-in-postmenopausal-women Last assessed on 2019-03-27.
[2] Barrionuevo MP, Kapoor E, Asi N, et al. Efficacy of pharmacological therapies for the prevention of fractures in postmenopausal women: A network meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Mar 25. pii: jc.2019-00192. doi: 10.1210/jc.2019-00192.
[3] Barrionuevo MP, Gionfriddo MR, Castaneda-Guarderas A, et al. Women"s Values and Preferences Regarding Osteoporosis Treatments: A Systematic Review. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Mar 25. pii: jc.2019-00193. doi: 10.1210/jc.2019-00193.
[4] Eastell R, Rosen CJ, Black DM, et al. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Mar 25. pii: jc.2019-00221. doi: 10.1210/jc.2019-00221.
[5] 中華醫學會骨質疏鬆和礦鹽疾病分會. 原發性骨質疏鬆症診治指南(2017年). 中華骨質疏鬆和礦鹽疾病雜誌, 2017, 5,413-443. doi: 10.3969/j.issn.1674-2591.2017.05.002.
[6] Hormone Health Network. Osteoporosis and Post Menopause. Avaliable at: https://www.hormone.org/diseases-and-conditions/womens-health/menopause/osteoporosis-and-menopause Last assessed on 2019-03-27.
[7] Endocrine Society. Many postmenopausal women do not receive treatment for osteoporosis. March 25, 2019. Avaliable at: https://www.endocrine.org/news-room/2019/endo-2019---many-postmenopausal-women-do-not-receive-treatment-for-osteoporosis Last assessed on 2019-03-27.
[8] Tucker ME. New Guidelines Address Osteoporosis Treatment Postmenopause. Medscape. March 25, 2019. AValiable at: https://www.medscape.com/viewarticle/910899 Last assessed on 2019-03-27.
[9] Qaseem A, Forciea MA, McLean RM, et al. Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures in Men and Women: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Jun 6;166(11):818-839. doi: 10.7326/M15-1361.
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