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結核病診治16個常見誤區,超齊全!

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對付魔教結核菌,這些誤區不能犯!

作者 | 雲南省一院 孫丹雄

來源 | 醫學界呼吸頻道

還記得五阿哥永琪嗎?愛新覺羅·永琪,25歲就英年早逝了。死因中醫稱之為「附骨疽」,在現代醫學看來,極有可能就是骨結核

2013年,大名鼎鼎的《新英格蘭醫學雜誌》發表了一篇文章:Metagenomic Analysis of Tuberculosis in a Mummy,翻譯過來就是:一例木乃伊結核病的宏基因組分析。英國華威大學的研究人員利用宏基因組學技術,從一個木乃伊中發現了肺結核基因組

考古學家從新石器時代人類的骨化石和埃及4500年前的木乃伊上,就發現了脊柱結核

結核君,你辛苦了,陪葬木乃伊幾千年!你活該陪葬!

結核,就是農村人說的:廁所裡面的石頭,又臭又硬!

結核君雖然肆虐人間幾千年,但是,我們目前仍然沒有破解其賤招的獨孤九劍。

五嶽劍派聯手,才能與之一搏,且勝負難定!

嵩山派異煙肼:是早期殺結核菌最強者,左冷禪可不是好惹的;

華山派嶽不群,不,利福平:對半靜止狀態的C群結核菌有獨特的殺菌作用,嗯,就像嶽不群,老是想站在C位;

衡山派吡嗪醯胺:主要殺滅巨噬細胞內酸性環境中的處於半靜止狀態的B群細菌,下次考試注意了,B字母(吡)對B群細菌,一般隻用2個月,正對劉正風金盆洗手;

恆山派乙胺丁醇:可抑製結核菌生長,一群打輔助站的小尼姑;

泰山派鏈黴素:對巨噬細胞外鹼性環境中的結核菌有殺菌作用,天門道長沒有什麼存在感!

對付魔教結核菌,若單打獨鬥,就等於孤軍深入,凶多吉少!

近些年,新上任的魔教教主東方不敗,基因突變,進化成了人妖!結核菌耐葯的也越來越多,我們對其誤解也越來越深!

診斷篇

1.病理是肺結核診斷的金標準?

不對!內科學第九版,66頁:痰培養到結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis,MTB),才是金標準。

2012非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識:非結核分枝桿菌病(Non-tuberculous mycobacteria,NTM)的病理所見與結核病很難鑒別,區別在於非結核分枝桿菌病的乾酪樣壞死較少,機體組織反應較弱。

2.只有極少數肺結核,才可以查到抗酸桿菌或培養到結核菌?

也不對:不常見,但是也不少見。

2010年全國第五次結核病流行病學調查:中國活動性肺結核499萬,菌陽肺結核(痰塗片陽性,或痰培養陽性)129萬,129/499=25.85%。

全國平均水準,大約25%的肺結核可以查到抗酸桿菌或培養到結核菌!

3.抗酸陽性,就一定是肺結核?

可能性極大,但不一定是!

非結核分枝桿菌、麻風桿菌等,也會抗酸陽性。奴卡菌也具有弱抗酸性。

其他:有文獻報導,一些棒狀桿菌屬、放線菌也具有弱抗酸性;極少數的貪婪丙酸桿菌也有可能抗酸陽性;另外,陽性桿菌的崩解產物、組織切片中的異物,也可表現為抗酸陽性,從而被誤認為抗酸桿菌。

4.干擾素釋放試驗陽性就是結核,陰性就沒有結核?

陳舊性肺結核,干擾素釋放試驗也會陽性,所以假如病人做了檢查陽性,可能是以前感染過,不能證明現在肺上的病灶就是肺結核。

《γ-干擾素釋放試驗在中國應用的建議》:

①堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌、轉黃分枝桿菌和胃分枝桿菌,干擾素釋放試驗也會陽性。

②干擾素釋放試驗不能用於確診或排除活動性結核病,但可以輔助診斷。

順便說一句,在臨床中,間斷可以遇到抗酸陽性,但是干擾素釋放試驗(-)的肺結核。你覺得抗酸陽性和干擾素釋放試驗,哪個準?

5.PPD陽性就是感染了結核,陰性就可以排除結核?

總體來說,一般情況下,干擾素釋放試驗比PPD貴,特異性比PPD好,不想進一步解釋!

6.干擾素釋放試驗肯定比PPD好?

對於兒童,干擾素釋放試驗的敏感度並不優於PPD,且價格昂貴,不建議常規以干擾素釋放試驗替代PPD對兒童活動性結核病進行輔助診斷。我覺得:有錢除外;患焦慮症的父母除外(有些父母喜歡過度檢查以緩解焦慮)。

7.結核分枝桿菌複合群就是結核分枝桿菌?

結核分枝桿菌複合群包括:結核分枝桿菌、牛分支杆菌、非洲分枝桿菌、田鼠分枝桿菌。

8.支氣管肺泡灌洗液(BALF)抗酸染色陽性的肺結核,就是菌陽肺結核?

不對!

菌陽肺結核:痰塗片抗酸染色陽性或者培養到結核菌的肺結核。這是一個傳染病學概念,指的是傳染性強的肺結核。BALF抗酸染色陽性,是通過支氣管鏡人為干擾查到的抗酸桿菌,不是自然咳痰查到的抗酸桿菌,傳染性低,屬於菌陰肺結核。內科學,第九版,68頁。

9.菌陰肺結核患者的肺上沒有結核菌?

我竟無言以對,肺上沒有結核菌,還是肺結核嗎?哦,是誤診的肺結核。

目前的科技查不到結核菌,就等於沒有?

結核君又不是患血管炎的王林大師,可以隔空殺人、千里發功緻人於死地!

結核君,你又皮了!

10.菌陰肺結核沒有傳染性?

結核君,你又調皮了!

肺結核什麼時候不是傳染病了?

傳染性小就等於沒有傳染性?

11.結核菌培養很慢,不用培養?

教材上明明寫了很多年:培養結核菌,改良羅氏固體培養法一般需要2~8周,但是BACTEC-TB 960液體培養技術,時間明顯縮短,10天就可以獲得結果,並提高陽性率10%。

結核誤診超過2個月的,不少見,早一點培養為什麼就不行?2個月後,各位在高談闊論患者是什麼病,或許檢驗科飄來一句:培養到結核菌!辯論結束!

再說了,你不培養,怎麼知道是耐葯了?

12.肺結核的診斷,主要依靠輔助檢查?

前面說了,大約75%的肺結核是菌陰肺結核,難以查到結核菌,所以,百度幫不了你,大多數的肺結核需要靠臨床醫生的經驗來診斷:結合患者的癥狀、CT或X光、支氣管鏡檢查、血常規、血沉、PCR基因檢測、PDD或干擾素釋放試驗等等,綜合分析,得出初步診斷,抗結核治療進一步驗證。

注意:影像學檢查CT或X光,是重點!

治療篇

1.耐葯肺結核非常少見?

全國第五次結核病流調:結核病年發病100萬例,其中每年新發耐多葯肺結核大約10萬!

2.耐葯2個以上就是耐多葯肺結核?

不對!

耐葯結核病化學治療指南(2009):耐多葯(multidrug resistance,MDR),是指體外葯敏試驗證實,至少同時對異煙肼、利福平耐葯。

3.治療肺結核,只有四種葯?

效果比較好的,副作用相對少的,常見的,真的只有四種:異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、乙胺丁醇。

但是,治療肺結核的藥物,多如牛毛,雖然效果不理想。

抗結核藥物超說明書用法專家共識:近年來的研究結果顯示,美羅培南對結核菌及耐葯結核菌均有一定的抗菌活性。

4.肺結核絕對不能用激素?

糖皮質激素可以誘發或者加重肺結核,一般不用,但是,假如結核中毒癥狀嚴重者,在抗結核的情況下,可以考慮小劑量短期使用。

參考文獻:

1.趙天如, 徐東明, 楊晶, et al. 抗酸染色陽性菌的辨認與假陽性異物的識別[J]. 診斷病理學雜誌, 2003, 10(2):121-121.

2.薑清明, 屈平華, 陳茶, et al. 1株抗酸陽性丙酸桿菌的分離和鑒定[J]. 國際檢驗醫學雜誌, 2016, 37(9).


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