膽結石男性患者的真實案例

53歲男性患者。於兩年前因膽囊結石伴急性膽囊炎於某醫科大學附屬某三甲醫院行腹腔鏡膽囊切除術。

手術因困難，轉運站改行開腹手術，手術時長七小時，在膽囊切除的基礎上還做了膽腸吻合術。

術後20天，因腹腔出血，再次行開腹止血手術。術後一年因反覆發燒，黃疸，吻合口狹窄，再次行膽腸吻合拆除，整復再吻合術。

近期患者再次出現發熱，黃疸。相關檢查提示：膽腸吻合口狹窄，左外葉及右後葉肝臟多發肝內膽管結石。患者將面臨再次手術的抉擇。

按照肝內膽管結石治療「祛除病灶，取凈結石，解除狹窄，通暢引流」的16字原則。再次手術時患者將面臨肝臟切除的風險。

由於肝內膽管結石範圍比較廣，大範圍切肝後極有可能發生肝臟功能衰竭。並且再次膽腸吻合後仍然有吻合口狹窄的可能性。除切肝以外，還可以行經皮經肝穿刺，肝內膽管結石雷射碎石取石的可能。但膽腸吻合口狹窄仍然不能得到解決。

長遠看，這個病人在很大程度上都面臨著需要肝移植治療的風險。

結合病史，就這個病人的情況做幾點分析：

膽囊結石手術時機的選擇。按理說這個患者在膽囊結石發病初期就去了大型三甲醫院，並且，急診做了手術，怎麼還會出現這麼多麻煩呢？這就涉及到了一個手術時機選擇的問題。多數病情耽誤的膽結石患者，都說我沒有痛呀，為什麼要做手術呢？

這裡就涉及到一個治病和治症的問題。膽囊結石，結石是膽囊患的病，和膽囊癌一樣，都是屬於病。疼痛，是結石表現出的一種癥狀。對於疼痛，只需給予止痛針就可以解除疼痛，但並不能治好膽囊結石這種病。打針止痛，這就是治症，手術切除膽囊，這是治病。

沒有癥狀不等於沒有病。有癥狀也不等於一定就有病，比如，一個人被針扎時，他會感覺到疼痛，有時還會大聲喊叫，但被針扎並不是病。這是無病之症。

再說無症之病。比如各種腫瘤的早中期，一般都是沒有任何癥狀的，但他已然是來日無多了。

回過頭來再說這個病人。他的手術時機就不是最好，膽囊急性發炎的時候做的手術是急診手術，急診手術是在事先準備不夠充足的情況下，為了應付當時的突發情況做的手術，這種手術的併發症必然要比較多。

就好比屋頂有一個洞，那我們去修房子的最好時機是在陽光明媚的時候，氣象好的時候，喝著茶，輕鬆愉快的就把房子修好了，但在下雨的時候找人修房子就不是好時機，塌房遇上連陰雨，別說房子修不好，就連工人一起摔死的可能性都是有的。

那麼問題就清楚了，膽囊結石的手術時機最好是在沒有癥狀的時候，擇期而作，或者說是在急性發作以後兩三個月，沒有再次出現癥狀之前再去手術，這時候是一個相對安全的手術時期。也就是說，擇期行腹腔鏡膽囊切除術，在半小時內手術就可以完成。

但這個病人，腹腔鏡無法完成手術，改為開腹手術後還做了七個小時。這聽起來有點難以理解。但其實很好理解，就好比乘坐高鐵，大家都知道，現在高鐵的準點準時率非常非常高，但是，在遇上暴風，暴雨的時候，就有可能發生大面積停運，別說晚點，就連脫軌也是有可能的。手術也是這個道理。出門要看氣象，手術要看時機。

不可不知的解剖變異。這個病人還有一個問題就是他的膽管結構是有解剖變異的。這種情況如果在手術前能夠做一個MRCP，就能夠在術前了解這種變異，但可惜在做急診手術的時候是來不及做這些檢查的。沒有圖紙指引下的開工，必然危機四伏，手術中就是可能性極高的副損傷。

術後短期內因為腹腔出血行二次手術的問題。膽囊切除手術現在已經很少發生術後出血的情況，這個病人為什麼會發生這情況了？這還是和急診手術有關。在急性炎症的情況下，毛細血管充血，組織水腫，變脆，縫合打結，組織都有可能發生撕裂。即便在術後恢復的過程中，組織壞死脫落，血管結紮線脫落都有可能引起再次出血。

膽腸吻合口狹窄的問題。患者在發現前一次膽腸吻合口狹窄後，選擇了知名醫院的知名教授再次手術，但手術後還是再次發生了膽腸吻合口狹窄，肝內膽管結石，這是為什麼呢？「解除狹窄，通暢引流」，說起來容易，也不難做到，但，做到了，未必就算做成了，不等於手術後就不再狹窄了。這是因為，手術的整修縫合都是一種機械性的對合，最終長好還需要生物學的癒合。在生物學的癒合過程中，會發生一連串，一系列的生物化學反應，反應不同，結果差異巨大。就好比一些疤痕體質的人，擠個粉刺，或是被蚊蟲叮咬一下，都會留下一個很大很大的疤痕，這種疤痕反應，在很大程度上和他個人的體質有關。有些人細皮嫩肉，有些人皮粗肉燥，人和人是如此的不同。在人體內也是如此，各種吻合口的炎性狹窄，疤痕狹窄便是醫學至今無法解決的難題。

再次手術後又出現了肝內膽管結石，這又是怎麼回事呢？是源於吻合口狹窄。不通則不暢，「這是一灘絕望的死水，春風也吹不起半點漣漪」，「流水不腐，戶樞不蠹」呀！感染的膽汁不能及時，通暢的流出，就會形成結石，問題就是這麼簡單。

那麼，這個病人再做一次手術能解決問題嗎？我要說的是：不能解決問題。膽道手術，做三次，四次，五次，六次，甚至七次，八次手術，都是經常會發生的。這個病人已然變成一個難題。或許很有可能會發展到需要用肝移植來解決問題了。

我們經常會走著走著就忘了因何起步，還是回到問題的開頭吧。很顯然，這一切的不幸都起因於一粒小小的結石，被人們認為是小毛病的膽囊結石。千里長堤，潰於蟻穴，這也是一種蝴蝶效應吧！

一句話，毀了一個國；

一泡尿，救了一座城。

道理就是如此的簡單。