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血液丨急性失血

醫學聯絡官俱樂部Medical Liaison officer Club

血液

急性失血

●多見於外傷、手術,但未必輸血(容量、缺氧)

●輸血未必輸全血

●全血不全,丟失了血小板、粒細胞、不穩定的凝血因子,增加了細胞碎屑、鉀離子(21天超過20mmol/L)、乳酸等,保存期內的全血最主要的有效成分是紅細胞。庫存枸櫞酸鈉血,一般超過3周不宜再用。(全血在保存過程中,發生了「保存損害」,增加了一些有害物質,其中有鉀)

●血小板1天后很少存活

●白細胞4天后大多失功,粒細胞1天

● V和Ⅷ因子在ACD(acid citrate dextrose,酸性枸櫞酸鹽葡萄糖 血液保存液)中保存5天和1天。

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急性失血治療原則

●晶、膠擴容

膠體液是指人造膠體(右旋糖酐、羥乙基澱粉、明膠製劑)和白蛋白。

●合理輸血(主要是輸紅細胞)。這是一個重點內容,考過很多病例分析選擇題。

急性失血治療方案:(迅速出血後出現休克癥狀,表明至少已丟失全身總血量的20%)

●失血量不超過血容量的20%,血紅蛋白(Hb)大於100g/L者,應輸注晶體液補充血容量,原則上不輸血

●失血量超過血容量的20%,Hb小於100g/L者,除了輸注晶體液或並用膠體液擴容外,還要適當輸注紅細胞

●失血量過大、仍有持續活動性出血的休克患者,除了輸注晶體液、膠體液和紅細胞,亦可輸部分全血,但全血不是非用不可

●失血量不超過血容量的20%,Hb大於100g/L,不輸血,應輸注晶體液補充血容量

血液

科學合理輸血

(一)適應證

●嚴重感染或低蛋白血症

●抗生素難以控制的嚴重感染——免疫球蛋白

●低蛋白血症——白蛋白

●中性粒細胞顯著減少並發的感染——粒細胞集落刺激因子(G-CSF),不輕易輸注濃縮白細胞。

需要注意的是全血、血漿或白蛋白均無營養補給意義。異體蛋白質先分解成氨基酸之後參與蛋白質合成,而血漿白蛋白的半衰期約為20天,所含氨基酸釋放緩慢,必需氨基酸中的色氨酸及亮氨酸含量較低,補蛋白可用氨基酸。

輸全血不能增強機體抵抗力,單個供者的全血中所含抗體種類少,含量低

我們已經知道什麼情況應該輸血,那麼怎麼輸血呢?

一是自身輸血:最能減少輸血的併發症且無傳染疾病危險,方法如下

●預存自身輸血

●自身稀釋法輸血

●手術中血液回收

●術後引流血液回輸

(二)成分輸血

1.成分輸血的優點:

●製品容量小,有效成分高,治療效果好

●使用較安全,減少輸血傳播傳染病的發生,不良反應少

●保存、使用方便

●綜合利用,節約血資源

2.成分輸血——主要製品的臨床應用

(1)紅細胞懸液(添加劑紅細胞):用多聯袋(幾個袋子連在一起)製備,先把全血離心,然後盡量移除上層血漿,再把添加劑加入紅細胞內即製成。它不僅能使紅細胞很好地保存,而且紅細胞被添加劑稀釋,輸注更流暢。這是目前最為常用的紅細胞製品。紅細胞的主要功能則是運輸氧和二氧化碳,以運輸氧為主,輸入紅細胞製品主要是提高紅細胞的攜氧的能力,保證機體各臟器的血氧供應。

紅細胞懸液適應證:

1)血容量正常的慢性貧血需要輸血者

2)外傷、手術、內出血→急性失血需要輸血

3)小兒、老人及妊娠期並發貧血需要輸血者

(2)少白細胞的紅細胞:從全血或紅細胞懸液中去除白細胞。

1)離心法(又稱去膜法):能去除70%以上的白細胞,我國血站普遍採用

2)濾器過濾法:能去除95%以上的白細胞。好的濾器能使白細胞去除率達99.9%以上,多51Weikao_com在血庫或床邊進行

適應證:

●多次妊娠或反覆輸血已產生白細胞或血小板抗體引起發熱反應的患者;

●準備作器官移植患者;

●需長期反覆輸血的患者,如再障、重型地中海貧血;

●劑量及用法:同懸紅。

(3)洗滌紅細胞

全血或紅細胞懸液經過離心,把上層血漿或添加劑及白膜層移去,再用無菌生理鹽水反覆洗滌紅細胞(常規洗滌3次),最後加50ml生理鹽水懸浮即製成。

適應證:(常考!)

●輸入全血或血漿後發生過敏反應(如蕁麻疹、過敏性休克等)

●高鉀血症及肝腎功能障礙

●自身免疫性溶血性貧血和陣發性睡眠性血紅蛋白尿症

●劑量及用法:製備過程中損失了部分紅細胞,用量要比懸紅大一些

(4)濃縮血小板一採集

●我國規定:一個治療劑量應至少含血小板2.5×1011個(1部門)

適應證:

●各種原因引起的血小板數低於20×109/L伴有嚴重出血

●血小板數不低,但因功能異常致嚴重出血

●大量輸血所致稀釋性血小板減少伴嚴重出血

●預防性輸註:僅用於血小板數較低並有潛在出血危險的患者,不可濫用

(5)新鮮冰凍血漿(FFP):全血採集後於6~8小時內分離出血漿,並迅速在-30℃以下冰凍成塊,幾乎含有血液全部凝血因子,臨床上使用最多的一種血漿

適應證:(近年常考!)

●單個或多種凝血因子缺乏的補充

●大量輸血伴發的凝血功能障礙

●口服抗凝劑過量引起的出血

●抗凝血酶Ⅲ缺乏

●血栓性血小板減少性紫癜

●血漿置換時作為置換液

(6)健康人血白蛋白(白蛋白) 從混合人血漿中提取而得,經60℃10小時加熱滅活各種病毒,無傳播病毒性疾病的危險。

適應證:低血容量性休克的擴容、各種原因引起的低蛋白血症、防治新生兒溶血的膽紅素腦病(核黃疸)。

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安全輸血(輸血的併發症及其防治)

最常見的早期輸血併發症是:發熱反應。 引起輸血發熱反應最常見的原因是:致熱原。

(一)非溶血性發熱性輸血反應 是臨床上最常見的輸血反應。

1.定義 輸血期間或輸血後1~2小時內受血者體溫升高1℃以上,排除其他可導致體溫升高的原因

2.臨床表現 寒戰、發熱、噁心、嘔吐、出汗、皮膚潮紅等,一般血壓不降低。

3.發病機制

(1)免疫性:輸血的患者血漿內含抗白細胞抗體,和輸入血液中的白細胞發生反應刺激產生和釋放內源性熱源物質,或通過補體和巨噬細胞發生反應釋放內源性熱源物質。主要的內源性熱源物質包括白細胞介素-1β(IL-1β),白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF)

(2)非免疫性:主要是熱源反應。采、輸血器材汙染了熱源質

(二)溶血性輸血反應

1.供、受者之間免疫性不配合,輸入的紅細胞具有患者體內已有抗體相應的抗原,抗原抗體反應導致輸入的紅細胞破壞。可分為即發反應和遲發反應。前者主要表現為血管內溶血,後者多表現為血管外溶血。傷口滲血和低血壓麻醉中手術病人發生溶血的最早徵象。

2.臨床表現

(1)即發性:輸入幾十毫升血後即出現手術區滲血、低血壓、頭痛、胸痛、腰背酸痛、發熱、發冷、噁心、嘔吐、貧血、呼吸困難、心動過速,Hb尿(特異性表現),尿呈醬油色。尿膽原陽性,嚴重者最後發生急性腎衰竭,DIC,搶救不及可致死亡(常考!)

(2)延遲性:輸血後Hb不升反降,多無癥狀或輕微,一般無Hb尿,嚴重者可出現發冷、發熱、黃疸、胸背痛,呼吸困難和Hb尿等,腎衰,DIC少見。

(三)過敏反應 與輸入血液品質有關的早期輸血反應之一。

1.輕度反應發生率1%~3%,嚴重過敏反應少見,為1/2萬~4.7萬部門血。

2.臨床表現 輕度過敏反應主要表現為蕁麻疹,嚴重時可出現出汗、皮膚潮紅、胸骨後痛、血壓下降、血管神經性水腫甚至休克,有的可出現發冷、發熱

3.發生機制 血漿蛋白和受血者體內的相應IgA抗體反應而致。可引起過敏反應的主要的血漿蛋白為IgA。當IgA缺乏者(或IgA亞型缺乏)輸入含IgA的血液和血液製品會導致致敏產生相應抗體,再次輸入含IgA的血液和血液製品時就會發生過敏反應。其他可引起過敏反應的蛋白質包括免疫球蛋白多聚體,外源性特應性變應原(如花粉、牛奶、雞蛋等)。當輸入含這些過敏原的血液時少數受血者會發生過敏反應

(四)細菌汙染反應

1.汙染細菌的血液輸入引起的輸血反應。汙染血液的細菌主要有兩個來源。一是采血穿刺時皮膚消毒後仍殘留細菌的皮膚碎片隨血流進入血袋;二是獻血時獻血者處於菌血狀態。

2.臨床癥狀和體征為發冷(寒戰)、發熱、噁心、嘔吐、呼吸困難、腹瀉、低血壓、休克、DIC,可導致患者死亡。

3.治療 抗生素,激素、抗休克及對症治療。

4.預防

●排除可能處於菌血狀態的人獻血;●嚴格實施無菌操作;

●應加強血庫管理,發血和輸注前注意檢查血製品有無顯示細菌汙染的變化,其中新鮮冰凍血漿是最容易引起細菌汙染反應的血液製品。

(五)循環超負荷

1.快速大量輸血,血容量迅增導致心肺功能障礙。

2.臨床表現 呼吸困難、胸悶、頭痛、咳嗽、泡沫血痰等,CVP明顯升高,肺濕囉音,下肢水腫。嚴重者充血性心力衰竭、肺水腫而致患者死亡。

3.防治 嚴格控制輸血量和速度,一般不輸全血以防血容量進一步增大。一旦發生應立即停止輸血點滴,讓患者取半坐位,給氧,利尿,強心,必要時放血。

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輸血相關傳染病

(一)可經輸血傳播的病原體

●病毒

肝炎病毒:主要經血傳播的肝炎病毒為B肝病毒和C肝病毒。輸血傳播的肝炎病例多數為C肝。其中B肝病毒在我國尚未列入獻血者血液篩查。

●細菌

●原蟲:瘧原蟲

●螺旋體:梅毒螺旋體

(很少經輸血傳播的病原體是脊髓灰質炎病毒)。

(二)預防傳染病病原體經血傳播的措施

●無償獻血:保證輸血安全的前提和基礎。

●嚴格的血液篩檢:但仍存在傳染病病原體漏檢可能,漏檢的主要原因是被檢血液處於檢測的視窗期。

●臨床合理用血其目的是保護血液資源。


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