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主席專訪丨王宇明教授:如何最大限度提高肝衰竭的救治成功率

編者按:在剛剛召開的「中華醫學會第九次全國病毒性肝炎慢性化、重症化基礎與臨床研究進展學術會議」上,大會主席、陸軍軍醫大學西南醫院、西南大學公衛醫院首席專家王宇明教授就「如何最大限度提高肝衰竭的救治成功率」,分享了自己數十年來的臨床實戰經驗。

王教授將肝衰竭的診療要領總結為既實用,又好記的口訣,「任何細節的遺漏都可能鑄成大錯,這些口訣你應該背一背,必須做到滾瓜爛熟,爐火純青,免得思想短路,因糊塗一時而鑄成大錯」。王教授在接受《國際肝病》記者採訪時從7個問題出發,逐一介紹,詳見下文。

王宇明教授

1、為什麼我們一直強調分型機制研究是正確處理的關鍵?

肝衰竭分型機制診斷與正確處理密切相關。王教授表示,患者的肝衰竭分型診斷很重要,因為每種分型診斷對應的處理方式是不一樣的,所以只有先把患者的分型分門別類後,才會知道如何去採取正確的措施,挽救患者的生命。

2、如何掌握HBV相關肝衰竭的病因治療?

HBV相關肝衰竭的病因治療原則是儘早、強效和持續。用藥時機上「寧可早不可晚」,種類上「強效快速低耐」,劑量上「從高不從低」,療程上要「長期」,當然也有少數患者可因病毒清除而停葯。

王教授教授表示,抗病毒治療近年來已發生了很大的變化。首先,符合「強效快速低耐」的核苷(酸)類似物選擇增多,有時甚至可通過增加劑量(如恩替卡韋)將病毒快速強效地壓下去;當然,也要注意部分患者因機體過強的免疫反應而表現為病毒載量「假陰性」,在這種情況下,臨床醫生需要「寧可信其有」,把抗病毒藥物用上。

此外,如今藥品降價,在治療可及性、安全性和有效性問題都解決的情況下,建議及時地給予患者抗病毒治療,從而阻斷肝臟纖維化進展,為肝移植術前患者做好準備,避免移植後出現病毒所導致的二次打擊或三次打擊。

「用藥寧可早不可晚,劑量寧可偏高不可偏低,時間寧可偏長不可偏短」是王教授總結出來的口訣。他表示,多治療些時間的花銷其實也不太大,所以不能見好就收,把葯停下來。當然,少數患者可在有限療程內實現病毒清除而停葯,但是絕大部分患者還是要謹慎停葯。

3、如何掌握肝衰竭患者GC的應用?

肝衰竭腎上腺皮質激素(GC)的應用原則是早期、適量與個體化療程。用藥時機上「寧可早,不可晚」,以迅速抑製過強免疫反應所致的肝壞死;用藥劑量上「適量」,因為過大容易導致不良反應,而過小不足以控制過強免疫反應;用藥療程上需要「個體化」,過短易於反彈,過長則難以避免不良反應。

4、如何掌握肝衰竭患者的水電酸鹼平衡?肝衰竭的水電酸鹼平衡原則是盡量維持動態平衡,避免肝性腦病和腎功能不全等併發症。雖然主觀上臨床醫生都希望不偏不倚,但實際情況經常達不到。他表示,從肝性腦病治療角度看,「寧可偏酸不可偏鹼」,因為偏酸時,遊離氨(NH3)可與氫離子(H-)結合成NH4,NH3可引起肝性腦病,但NH4可經腎臟排出,從而減少肝性腦病發生。

那麼水究竟是多些好還是少些好呢?王教授認為,入液量太多易導致腦水腫、低鈉,所以 「寧可偏少不要偏多」。鈉離子(Na+)通常要高一點好,因為低了以後稀釋成低鈉血症,尿量更少,肝性腦病更重,所以「寧可偏高不可偏低」。鉀離子(K+)「寧可偏高不可偏低」,因為K+可與H-鰲合,形成低鉀性鹼中毒,從而誘發或加重肝性腦病。

5、如何掌握肝衰竭患者細菌感染的診治?

肝衰竭細菌感染的診治原則是不可漏診,抗菌藥物要重拳出擊,療程充足。肝衰竭患者基礎疾病很重,有肝硬化或者肝萎縮,多器官系統受累,住院時間長,易並發感染,以自發性細菌性腹膜炎(SBP)最為常見。

王教授特別指出,部分患者因為合併腹水,在出現細菌感染時,細胞被腹水稀釋,以致很多癥狀不典型,但其實符合SBP診斷。所以,對於疑似SBP患者,診治原則是 「寧可信其有,不可信其無」,治療上「寧可早不可晚」。在藥物選擇上,考慮到很多SBP患者的細菌是耐葯型如超廣譜β-內醯胺酶(ESBL),所以強調「寧可降階梯,不可升階梯」。為避免複發,抗菌藥物療程上是「寧可適當延長,不可盲目縮短」。

6、如何掌握肝衰竭的凝血障礙處理?

肝衰竭凝血障礙處理應注意矯枉過正的傾向。王教授給我們舉了一個例子,曾有肝移植術前患者因為血小板較低,而大量輸注血小板,結果術後形成巨大的肝動脈血栓,所以建議適當低凝。「過猶不及,凝血功能稍微低一點,其實手術也可以開展,但同時又不能讓患者有風險,所以適當低凝而非過度低凝,病情更好控制,這是大家達成的一個共識。」

7、什麼是肝衰竭防治的最佳策略?

陣地前移和早期防治是肝衰竭防治的最佳策略。王教授在採訪中指出,他深感每一位肝病患者的悲劇都是可以避免的,例如很多患者不按醫囑好好治療,三天打漁、兩天曬網,不按醫囑定期複查,最終導致肝衰竭發生,「我希望所有病友牢記,要遵照醫囑,要避免上述問題,不要等到病入膏肓時再治療,以確保平安」。

避免需要從母嬰傳播開始。從核苷(酸)類似物拉米夫定誕生開始,至今已有20年。通過給孕婦用藥,提前阻斷母嬰傳播,現在基本可實現零傳播。極個別因出生後未及時接種疫苗、母親停葯而被傳染,但是這種後天感染的病毒清除機會還是比圍生期傳播後形成的終身攜帶要高很多。

「當患者就診時,我會告訴他們,要及時地抗病毒治療,不能夠太晚」。王教授給出了他的臨床阻斷原則:患者初次發作時如果錯過了抗病毒治療的機會,再發時還是需要進行抗病毒治療;患者在重症化的早期階段,即便沒有纖維化和肝硬化,也需要及早地進行抗病毒治療,「任何一個階段,我們都要善始善終,要盡最大努力把患者治好」。

王教授極為嫻熟地背誦了唐代醫藥學家孫思邈的佳句:「若有疾厄來求救者,不得問其貴賤貧富,長幼妍媸,怨親善友,華夷愚智,普同一等,皆如至親之想」,這段話也刻在四川省某C肝村送給王教授的一塊楠木匾上,紀念他長達六年的送醫送葯上門,治癒大批C肝患者的事跡。而對於我國的肝病的最大難題——慢B肝(CHB),王教授認為,「戰勝B肝,會者不難」,必須認真總結,幫助患者提高治癒率,實際上已經有大批患者摘掉了CHB的帽子,近年更是達到了天天有捷報傳來的程度。

至於其他非病毒性肝病,如脂肪肝,需要與患者交流如何改善生活方式,以期控制疾病進展。自身免疫性肝病以往有很多誤診誤治,現在規範診療後,疾病基本得到控制。藥物性肝損傷也是這樣,至少95%的患者病情得到很好的控制,尤其是早期患者。

小結:

肝衰竭分型機制診斷與正確處理密切相關;HBV相關肝衰竭的病因治療原則是儘早、強效和持續;肝衰竭腎上腺皮質激素的應用原則是早期、適量與個體化療程;肝衰竭細菌感染(SBP)的診治原則是不可漏診,抗菌藥物要重拳出擊,療程充足;肝衰竭的水電酸鹼平衡原則是盡量維持動態平衡,避免肝性腦病和腎功能不全等併發症;肝衰竭凝血障礙處理應注意矯枉過正的傾向;陣地前移和早期防治是肝衰竭防治的最佳策略。

各種肝病的慢性化、重症化均應以「未雨綢繆、早期防治、陣地前移」為指導思想,最終達到最大化限制疾病的目的,「我覺得醫生要永遠記住『以人為本,以患者為中心』的宗旨,一方面需要廣泛宣傳,以鼓勵患者早期治療、長治久安,另一方面也需要有求必應、善始善終,實現肝病患者的最大化救治」。

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