新冠肺炎“假陰性”是怎樣造成的？

新型冠狀病毒肺炎的防控和治療是疫情發展到現階段最關鍵的任務。但是如何防控，真正落實病人的早發現、早診斷、早隔離、早治療，這還要從源頭上提升病毒診斷的精準性。

根據國家醫療隊院士及專家組成員近日透露的信息，此前核酸檢測“假陰性”的比例不佔少數，這是由於取樣不規範和試劑檢測能力等多方面因素導致的。

第一財經記者經過調查發現，相比取樣難而言，試劑的靈敏度是對檢測能力更大的製約因素。目前階段有一些試劑生產商，情急之下通過所謂“特殊生產審批”的渠道擴大量產，在這種情況下，也應保證試劑的質量控制。

“假陰性”引起高度重視

在2月5日國家衛健委公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中，將CT影像醫學的臨床表現納入診斷標準（僅限湖北省），這讓一些核酸檢測呈“假陰性”、但是在影像醫學有典型表現的病例能夠及早得到救治。

但是對於影像醫學表現不是特別典型的病例的診斷，仍然很大程度上依賴於核酸檢測的結果。這尤其需要對檢測日益突出的“假陰性”的矛盾引起足夠的重視。

危重症醫學專家、中國醫學科學院院長王辰院士2月5日在接受央視採訪時說：“並不是所有的病患都能檢測出核酸陽性，對於真是新型冠狀病毒感染的病人，也不過只有30%至50%的陽性率。通過采集疑似病例咽拭子的辦法，還是有很多假陰性。”換句話說，可能有一大半真正感染新型冠狀病毒的人核酸檢測會是“陰性”。

“假陰性”的危害是不言而喻的，不僅會耽誤感染病人的及時治療，同時也會讓一些症狀較輕的病人因自以為未受感染，在社會上流動，並增加其他人的傳染幾率。另一方面，病人出院時如果核酸檢測呈“假陰性”，則也會讓他們誤認為自己已經治愈，而放鬆了“二次感染”的警惕。

對此，上海華山醫院感染科一位臨床醫生對第一財經記者表示：“造成假陰性的因素是多方面的，可能主要是兩個，一是臨床醫生的取樣，現在大多數是依靠鼻咽拭子取樣的，對核酸檢測有一定的難度，需要有經驗的醫生采集高質量的標本；另一個關鍵因素就是試劑盒的靈敏度。”

取樣難度在哪裡？

國家醫療專家組成員、北京地壇醫院感染性疾病診療與研究中心首席專家李興旺在2月4日國家衛健委發布會上表示：“從呼吸道標本來講，肺泡灌洗液敏感性要高於痰的結果，痰的結果又高於咽部的。所以越是危重病人診斷率越高，是因為能采到肺泡灌洗液。接下來，更好的辦法是普通病人更多用痰做檢測，這樣可能會把陽性率進一步提高。規範化的標本各個環節都需要注意。”

但同時，上海華山醫院感染科的上述臨床醫生也表示，取痰檢測的前提是要病人有痰，但新型冠狀肺炎的症狀是乾咳，不易產生痰，這也增加了取痰檢測的難度。

這位醫生對第一財經記者表示，取樣對於標本的檢測非常重要，以華山醫院的發熱門診為例，醫生都培訓和強調了規範化取樣的重要性。她同時也強調：“我們臨床醫生能控制的也只有取樣這個環節，檢測不是我們做的。”

她承認，雖然會存在“假陽性”的可能，但試劑的靈敏度還是越來越高。“但是對這個病來說，我們還是希望試劑越敏感性盡可能更好，現在最擔心的是漏檢，敏感性高了，才能更有信心地去排除陰性的結果。”當然，她還強調，核酸檢測陰性也不是判斷的唯一標準，還是要與臨床表現相結合。

“上海這些地方的取樣和檢測都是由疾控中心專人負責的，但是湖北的患者太多了，估計很難做到。”上海兒童醫院的一位教授告訴第一財經記者。

病毒載量低也應該能檢測

李興旺在2月4日國家衛健委的發布會上表示：“目前核酸檢測的方法還是比較敏感的。”他認為采取標本的規範化程度、時間、檢測手段等問題也是影響因素。

國家傳染病谘詢專家委員會成員蔣榮猛此前表示：“試劑沒毛病、采樣也沒問題的情況下，發病時間也有影響，早期病毒量偏低，陽性就可能偏低。”那麽是否存在取樣和試劑都沒問題的情況下，是否病人核酸陽性反應慢的情況呢？第一財經記者谘詢多位臨床醫生和診斷領域專家，他們認為，儘管病毒載量會影響檢測的陽性率，但歸根到底還是試劑靈敏度的限制。

一位長期在一家跨國生物診斷醫療公司就職的員工告訴第一財經記者：“核酸檢測技術並不是新技術，早就已經應用於體外診斷（IVD）領域，通過對人體樣本（血液、體液、組織等）進行檢測獲取臨床診斷信息。體外診斷產品主要由診斷設備（儀器）和診斷試劑構成，在核酸檢測當中，就是PCR擴增儀和試劑。”

他指出，試劑和擴增儀是相輔相成的，試劑的靈敏性和特異性的平衡，決定了檢測的精準性。“質量高的試劑一定是靈敏度高、且特異性強的，能很好地對‘灰區’做出處理，這是試劑的核心。擴增儀的作用是將病毒分子放大，能辨識病毒的樣子，從而判斷是新型冠狀病毒還是其他病毒。”這位業內人士向第一財經記者解釋道。

他同時表示，標本提取的純度和PCR擴增實驗室的潔淨環境等外部因素也會影響檢測的結果。“容易造成誤檢測的因素太多了。”上述人士告訴第一財經記者，“但是靈敏度高且特異性強的試劑是最基本的保證，可以削弱其他外部噪音，比如標本純度不夠的影響。如果試劑本身的質量就不過關，那麽就會反過來放大外部噪音。”

大量廠商“搶時間”生產

2月3日，在國新辦新聞發布會上，工信部黨組成員、總工程師田玉龍介紹道：“前期因為時間問題、複產問題等，核酸檢測試劑盒供應出現一些困難。不過到2月1日，核酸試劑盒的日產量已經能夠達到77.3萬人份，接近疑似患病者人數的40倍！”

王辰院士在2月5日接受央視採訪時表示：“核酸檢測能力迅速提升，但依然不夠，不同企業、試劑之間的精準程度有差別。”

根據國家藥品監督管理局醫療器械技術評審中心的文件，核酸擴增類檢測試劑的生產企業應獲得《醫療器械生產許可證》。研製、生產用的各種原料、輔料等應制定其相應的質量標準，並應符合有關法規的要求。

文件還規定，試劑生產企業應具有與其技術要求相適應的人員、廠房、設施和儀器設備以及適宜的生產環境，配備滿足核酸提取和擴增檢測以及操作人員防護所需的設備。建立專用實驗室，實驗室應當嚴格分區，人員和物品應當單向流動，以最大限度地防止實驗過程中樣品之間的汙染和避免擴增產物的汙染。生產用於病原微生物核酸檢測的生產企業應建立符合生物安全要求的設施和措施。

第一財經記者查閱國家藥品監督管理局的官方信息，今年1月26日、1月28日和1月31日，國家藥品監督管理局根據《醫療器械應急審批程序》，總共應急審批了包括之江生物、華大基因、捷諾生物、華大智造、西隴科學、中拓生物、達安基因等7家企業的7款新型冠狀病毒核酸檢測試劑產品。

不過，第一財經記者梳理網上截至2月3日的公開資料發現，聲稱參與新型冠狀病毒診斷試劑研發的廠商保守統計也有近40家，其中只有少數幾家已向國家藥監局遞交申報材料，進入綠色審批通道，而且還有一些尚未獲得國家藥監局審批，就已經通過“特殊渠道”開始生產的試劑。

有一家參與試劑生產的初創公司董事長在接受媒體採訪時透露，1月29日該公司就已經快速啟動了新型冠狀病毒的試劑盒量產，但因公司生產面積小，每日量化生產僅能達到4000人份。對此，第一財經記者致電該公司，一位分管銷售的負責人告訴第一財經記者：“臨床試驗已經通過，也已經開始量產。”

不過，第一財經記者並未在國家藥品監督管理局的網站上找到任何該公司的生產審批許可。對此上述負責人回應稱：“我們的產品正在走特殊生產審批渠道，審批許可還沒有下來，不過公司已經開始生產了。而且政府非常支持，我們也想辦法擴大產能，未來的日產量就有所增加。”

在被問到公司的是否具備相應的生產條件，如實驗室是否符合獲得《醫療器械生產許可證》所須的相關規定時，該負責人表示：“我們有GMP車間和專門生產試劑的實驗室。”